
Symptombezogene Abklärungsgänge: häufige Präsentiersymptome
Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19 und weiterführende Informationen
Unterstützendes Material
Allgemeines
Müdigkeit und Erschöpfung in der Rekonvaleszenz nach viralen Infektionen:
- Abzugrenzen von anhaltenden Erschöpfungszuständen bis Fatigue nach spezifischen viralen Infektionen (COVID-19, Influenza, Parvoviren, EBV-), über “normale” Rekonvaleszenz-Symptome hinausgehen (s. Organsysteme Postvirale Fatigue).
- Organisch-strukturelle Ursachen mit oder ohne postinfektiösen Zusammenhang müssen ausgeschlossen werden
- Erfassen von Zusatzsymptomen die das Management beeinflussen (s. Spezielle Behandlungsansätze im Detail)
s.a. DEGAM S3 Leitlinie „Müdigkeit“
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf („Red Flags“)
- Vitalparameter, klinischer Gesamteindruck
- Weitere Red Flags z.B: Zeichen einer Blutung, Intoxikation (Substanzgebrauch, Medikamente), Hypoglykämie, Stauungszeichen, Dyspnoe
- Erfassen der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (SpO2, Belastungstests, Scores)
Zuordnung
Anamnese
- Hinweise im akuten/protrahierten Verlauf der Covid-19 Erkrankung auf organspezifische Schädigungen (Myokarditis, KHK, PE, …)
- Bestehende chronische organische oder Erkrankungen incl. psychische Erkrankungen
- Psychosoziale Belastungsfaktoren
- Substanzgebrauch, Medikamente
- (Vorangegangene) Blutungen oder Stürze
- Atemnot, Belastungsdyspnoe
- Gewichtsab-/-zunahme, Ödeme
- Fieber, Nachtschweiß
- Schmerzanamnese
- Ess-/Trinkverhalten wegen möglichem Vitaminmangel/ Elektrolytverschiebungen
- Stuhl-/Harnverhalten
- Schlafverhalten und Schlafqualität
- Anamnese bestehender Zusatzsymptome wie orthostatische Dysfunktionen, PEM, Symptome die mit dem Konzept einer Mastzellüberaktivierung in Einklang zu bringen sind (siehe oben)
Klinische Untersuchung
- Fokussierter Status: Körperliche Untersuchung: Auskultation und Perkussion Cor, Pulmo, Abdomen, Hautkolorit, Schleimhäute, Palpation Abdomen, Lymphregionen, Schilddrüse, Stauungszeichen, Ödeme
- Orientierende neurologische Beurteilung
- Bei Ausschluss alternativer Ursachen, bzw. begründeter Verdacht auf postvirale Ätiologie:
- Beurteilung Vorhandensein POTS: Schellong-Test (s. Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“),
Weiteres s. Langversion Kap. 8.10.2. - Evaluierung PEM s. Kap. 8.9. mittels Anamnese und PEM- Screening Fragebogen Validierter PEM Fragebogen (s. PEM-Fragebogen): Wichtig, weitere Empfehlung und Behandlung muss sich danach richten
- Patient:innen mit positivem PEM-Screening: individuell angepasstes, unterstütztes Pacing s. Kap. 12.2.1.
- Keine PEM: langsame Aktivierung bis hin zum vorsichtigen Training, vor allem bei POTS und orthostatischer Dysfunktion sehr wichtig
- Objektivierung von Vorhandensein, Schweregrad, Verlaufsmonitoring mittels
Scores: wichtig sowohl für PV als auch für Spezialambulanz (Therapie- bzw.
Methodenwahl)- Fatigue Assessment Scale (s. Abb. 9. – Fatigue-Assessment-Scale (FAS) -
Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am
Beispiel Post-COVID-19“) - Skala zur Einschätzung der funktionellen Status im Alltag („Klok“-Skala, s.
Abb. 8. – Klok-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management
postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
- Fatigue Assessment Scale (s. Abb. 9. – Fatigue-Assessment-Scale (FAS) -
- Beurteilung Vorhandensein POTS: Schellong-Test (s. Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“),
Basisdiagnostik
- Basisdiagnostik: RR, Puls, SpO2, Körpertemperatur, ggf. EKG, BZ, BB, CRP
- Je nach Leitsymptomen, Anamnese und körperlicher Untersuchung zusätzlich: TSH, Vit D, Vit B12, Folsäure, CK, CK-MB, TropT, NTproBNP, B-Vitamine, Eisenstatus, Nieren- und Leberwerte, Elektrolyte, Stuhl auf Blut
Yellow Flags
- Mehrere ausgeprägte Symptome - v.a. gleichzeitige physische und mentale/soziale Probleme
- Anhaltende Symptome nach schwerem Verlauf (Post-ICU)
- Hinweise auf strukturelle Erkrankungen
- Atypische Symptomatik, schwere Funktionsbehinderung (PEM, mangelnde Arbeitsfähigkeit, Alltag nicht bewältigbar (Klok >2, s. Abb. 8. – Klok-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“) führen zu:
Weiterführende Untersuchungen („Yellow Flags, und/oder Persistenz über mehr als 3 Monate):
- Kardiologische Untersuchung (Ergo, Echo): Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Bei Z.n. SARS-CoV-2 Infektion ist u.a. an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien zu denken (s. Organsysteme Kardiologie)
- Neurologische Untersuchung, v.a. bei zusätzlichen kognitiven Dysfunktionen (MRT), neurogenen Schmerzen/ autonome Dysfunktionen (s. Organsysteme Neurologie / Dysfunktionen des autonomen Nervensystems)
- Pulmonologische Begutachtung: (atypische) Fibrose, Tumor, PE, COPD, Asthma, Schlafapnoe etc. (s. Organsysteme Pneumologie/Infektiologie)
- Rheumatologische Begutachtung bei zusätzlichen neurogenen, Muskel- und Gelenksschmerzen, ev. Hinzuziehen von Schmerzambulanzen
- Weitere internistische Begutachtung (gastroenterologisch, nephrologisch, hepatologisch, endokrinologisch, onkologisch etc.)
Prozedere
Abwartendes Offenhalten:
- Erste Abklärung inkl. Labor keine Hinweise auf einen potenziell gefährlichen Verlauf („Red Flags“)
- Keine anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen
- Keine „Yellow Flags“
In Absprache mit der/dem Betroffenen Zuwarten sinnvoll
- Prognose meist gut. Wesentlich: gute Information der Betroffenen
- Klinische Kontrolle bei Hausärzt:in je nach Situation, zumindest nach 4-6 Wochen. Auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei Verschlechterung ist dokumentiert hinzuweisen!
Fachspezifische Abklärung
- Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen: Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Bei Z.n. COVID-19 ist u.a. an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien zu denken (s. Organsysteme Kardiologie)
- Hinweise auf pulmonale Ursachen (s. Organsysteme Pneumologie/Infektiologie): nach etablierten Routinen
- Hinweise auf andere relevante Erkrankungen: weitere Abklärung nach Leitlinien.
- Postvirale Ätiologie: bei Persistenz > 3 Monate oder erheblichem Leidensdruck: Begutachtung durch Personen mit spezifischer Expertise für postvirale Zustände, mit Erstellen eines Therapieplans (s. Versorgungsweg postvirale Erkrankungen am Beispiel der SARS-CoV-2 Infektion)
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Kardiale oder pulmonale Erkrankungen
- Nierenerkrankungen
- Lebererkrankungen
- Rheumatologische Erkrankungen
- Gastroenterologische Erkrankungen (z.B. CED, Blutungen…)
- Onkologische Erkrankungen
- Anämie und Blutungen
- Schilddrüsenfunktionsstörungen
- Andere hormonelle Imbalancen
- Chronische Infektionen/Entzündungen anderer Genese
- Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes)
- Muskuläre Schwäche
- Überlastungssituationen
- Psychische Erkrankungen (z.B. Depression, Angststörungen)
- Gestörter Schlaf und/oder Schlafstörungen
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail und Langversion Kapitel 12.3.2.
Allgemeines
2 mögliche pathophysiologische Mechanismen:
- Blockade des Duftstoff-Transports zur Riechschleimhaut im Nasendach oder
- sensori-neurale Schädigung (Riechnervenzellen; zentrale Strukturen): COVID-bedingte Riechstörung, ebenso andere Viren (z.B. Influenza-, Parainfluenza-, Rhinoviren).
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
Hirntumore, Insult: seltenes Symptom, normalerweise nicht als Einzelsymptom
Zuordnung
Anamnese:
- Zeitpunkt des Auftretens, Verlauf, genaue Symptomatik erfragen: Hyposmie, Dysosmie, Trauma, Chemo- oder Strahlentherapie, Operation? Weitere Symptome (neurologisch oder internistisch)?
Klinische Untersuchung:
- Hinweise auf sinu-nasale Erkrankungen? Orientierende neurologische Untersuchung
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Wenn es einen klaren zeitlichen Zusammenhang mit der SARS-CoV-2 Infektion gibt, und Hinweise auf andere Erkrankungen fehlen, kann ohne weiterführende Untersuchung von einer COVID-assoziierten Riechstörung ausgegangen werden.
Fachspezifische Abklärung:
- Ätiologie nicht klärbar, kein Zusammenhang mit COVID-19 herstellbar
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Sinu-nasale Erkrankungen (z.B. chron. Sinusitis, Allergie, Septumdeviation, Rhinopathia gravidarum, Tumoren)
- Schädel-Hirn-Trauma
- Andere Infekte (nasal oder systemisch, z.B. Influenza, common-cold)
- Zentrale Ursachen (z.B. Meningeom, Insult)
- Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. M. Parkinson, M. Alzheimer)
- Internistische Erkrankungen (z.B. Leber-, Nieren-, Schilddrüsenerkrankungen)
- Medikamentös-toxische Einflüsse (z.B. Chemo-, Strahlentherapie)
- Iatrogen (Neurochirurgische OP, Nasen/NNH-OPs)
- Angeborene Riechstörung (z.B. Kallmann-Syndrom)
- Idiopathische Riechstörung (Ausschlussdiagnose!)
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Langversion Kap. 12.3.6.
sowie Riechtraining (s. Abb. 3 Patient:inneninformation zur Gestaltung des Riechtrainings - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
Allgemeines
Häufiges Symptom im akuten Stadium. Persistenz über die akute Phase hinaus ist möglich (6%-45%).
Charakteristika:
- Meist bilateral, mäßig bis stark
- Kann ähnlich wie Kopfschmerzes vom Spannungstyp oder Migränekopfschmerz erscheinen
- Häufig: Dauerkopfschmerz („neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz“ (NDPH, new daily persistent headache), oder Verschlechterung vorbestehender primärer Kopfschmerzen
Selten: Symptom einer Komplikation der akuten Erkrankung (Sinus-/Hirnvenenthrombose, intrakranielle Hypertension, Meningitis). Abklärung nur bei Hinweisen auf eine zugrundeliegende Pathologie.
Ausschluss eines potenziell gefährlichen Verlaufs
Sofortiger Handlungsbedarf (potenzieller Notfall): Neurologische Symptome, plötzliches oder abruptes Erstauftreten bisher unbekannter, heftiger Kopfschmerzen, Papillenödem, schmerzhaftes Auge mit autonomen Symptomen, posttraumatisches Erstauftreten, Fieber und reduzierter Allgemeinzustand
Weitere Red Flags, die eine rasche Abklärung erfordern:
- Alter >65 Jahre bei Erstauftreten
- systemische Symptome
- Symptomwechsel bekannter Kopfschmerzen oder Erstauftreten unbekannter Kopfschmerzen hinsichtlich Charakteristik/Intensität/Frequenz
- lageabhängiger Kopfschmerz
- Kopfschmerz nach Schnäuzen/Husten/körperlichem Training
- progredienter Kopfschmerz und atypische Präsentation
- Schwangerschaft oder Wochenbett
- Beeinträchtigung des Immunsystems wie HIV, Schmerzmittelübergebrauch oder neue Medikation bei Erstauftreten der Kopfschmerzen
- Tumoranamnese
Zuordnung
Anamnese:
- Kopfschmerzanamnese hinsichtlich vorbekannter Kopfschmerzen bzw. Erstauftreten, Dauer, Lokalisation, Charakteristik, Intensität, Häufigkeit, Begleitsymptome, Medikationsanamnese, Alter, Lage- oder Belastungsabhängigkeit, Schwangerschaft, Kontrazeption, Wochenbett
Klinische Untersuchung:
- Fokussierte körperliche und neurologische Untersuchung, Blutdruckmessung
Weitere Untersuchungen:
- Bei Auffälligkeiten: MRT-Bildgebung einschl. Gefäßdarstellung und neurologische Abklärung
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Bei unauffälliger klinisch-neurologischer Untersuchung, fehlenden Red Flags und fehlenden Hinweisen auf eine organische Erkrankung abwartendes Offenhalten
- Besserung innerhalb drei Monaten nach Akutinfektion
Fachspezifische Abklärung:
- Bei Auffälligkeiten in Anamnese und/oder klinischer Untersuchung leitliniengerechte Abklärung
- Bei Persistenz > 3 Monate neurologische Abklärung empfohlen
Wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
Akuter Kopfschmerz:
- Migräneattacke ohne Assoziation mit COVID-19
- Cluster Kopfschmerz
- Plötzlicher Blutdruckanstieg
- Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung, koitale Kopfschmerzen
- Vasodilatantien, Nitrate
- Neuralgien
- Subarachnoidalblutung (SAB), und intrazerebrale Blutungen
- Meningitis oder Enzephalitis
- Schädel-Hirn-Trauma
- Erhöhter intrakranieller Druck
- Phäochromozytom
- Glaukom-Anfall (akutes Engwinkelglaukom)
Länger bestehender Kopfschmerz:
- Bekannter anfallsartiger Kopfschmerz (Migräne, Cluster…)
- Spannungskopfschmerzen
- Sinusitis, Otitis
- Kopfschmerzen, verursacht durch Erkrankungen der Zähne bzw. durch Bissanomalien
- Augenerkrankungen (z.B. Refraktionsfehler)
- Übergebrauch von Analgetika
- Posttraumatische Kopfschmerzen
- Intrakranielle Hypotension
- Tumore
- Chronische Meningitis (Sarkoidose, Pilze, Tuberkulose)
- Hyperthyreose
- Hyperparathyreoidismus
- Hypoglykämie, Hypoxie, Hyperkapnie
- Vaskulitis, Sinus-/Hirnvenenthrombose
- Chronische tägliche Kopfschmerzen: Tägliche oder beinahe tägliche Kopfschmerzen, die eine Kombination unterschiedlicher Kopfschmerzarten darstellen können, wie etwa chronische Migräne, chronische Spannungskopfschmerzen, Medikamentenübergebrauchskopfschmerz etc.
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Übersicht bzw. symptomatische Behandlung
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
- Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (Pulsoxymetrie)
- Bei subjektiver ausgeprägter Atemnot und/oder SpO2-Werten <93% (bei vorbestehender chron. respiratorischer Erkrankung: deutlicher Abfall): akuter Handlungsbedarf
- Weitere “Red Flags”: rezentes (neues) Auftreten; plötzliche oder rasche Zunahme, zusätzliche Symptome (Thoraxschmerz, Husten, Hämoptysen, Fieber, Stauungszeichen, Hautkolorit, EKGVeränderungen, kognitive Veränderungen)
Zuordnung
Anamnese (Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Belastungsabhängigkeit):
- Tatsächlich Atemnot - oder mangelnde Leistungsfähigkeit, Müdigkeit bis Fatigue,
Belastungsintoleranz ohne objektivierbare Dyspnoe - Dyspnoe (nur) in Ruhe, bei Belastung, oder Bewegung (z.B.- Vorwärtsneigen?)
- Post-infektiöse Dyspnoe: meist Kurzatmigkeit bei Belastung, häufiger, aber nicht nur, nach
schwerem Verlauf - Vorerkrankungen, weitere Symptome
- Einstufung Dyspnoe-Ausmaß: NYHA-Klassifikation, Borg-Skala (s. Abb. 10. – Borg-Skala -
Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“) und mMRC-Skala (s. Abb. 11. – mMRC-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
Klinische Untersuchung:
- Auskultation Herz und Lunge
- Stauungszeichen, Hautkolorit
- Objektivierung der Dyspnoe: Atemfrequenz, Sprechen, Belastungstests unter Beobachtung
(Gehtest, Stiegensteigen)) und Einstufung nach NYHA - Abgrenzung musk. Schwäche (s. Abb. 11. – mMRC-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das
Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
Basisdiagnostik:
- Jedenfalls: SpO2 (auch im Selbstmonitoring!)
- RR, KBB, CRP
Weiterführende Diagnostik:
Bei klinisch objektivierbarer Dyspnoe entsprechend etablierter Routinen: Thoraxröntgen, EKG,
NTproBNP bei V.a. kardiale Genese, Spirometrie, ev. D-Dimer bei entsprechenden Verdachtsmomenten
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Keine Hinweise auf reduzierte Leistungsfähigkeit oder sonstige deutliche Beeinträchtigungen, keine anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen
- Milde Kurzatmigkeit häufig (auch leichte Verläufe, bis zu 6 Wochen): milde Ausprägung,
Besserungstendenz, klinisch unauffällig, fehlende Hinweise auf zugrundeliegende Erkrankungen, unauffälliges Thorax-Röntgen
Fachspezifische Abklärung:
- Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EbM-Guideline „Atemnot“: ebd00096): Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien
- Bei Z.n. COVID-19: z.B. auch an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien denken (s. Organsysteme Kardiologie)
- Hinweise auf pulmonale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EbM-Guideline
„Atemnot“: ebd00096). Z.n. COVID-19: bei Risikofaktoren oder klinischen Hinweisen (akutes
Einsetzen, akute Verschlechterung) Ausschluss einer PE (D-Dimer) - Bei pathologischem Thorax-Röntgen fachärztliche Abklärung (Beurteilung von Folgen der
Akuterkrankung, s. Organsysteme Pneumologie/Infektiologie)
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie:
- Muskuläre Dekonditionierung z.B. nach einer protrahierten Erkrankung
- Anämie
- Adipositas
- Skeletterkrankungen
- Neuromuskuläre Erkrankungen
Behandlung: entsprechend der Ursache, bzw. s. Behandlung Übersicht / Behandlung Dyspnoe
Allgemeines
Bei der akuten COVID-19 Erkrankung häufig, Persistenz über Wochen möglich (wie bei anderen Virusinfektionen). Hinweise:
- Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn: bei Fehlen von Red Flags ist von einem postviralen Husten auszugehen; keine weitere Diagnostik über Anamnese und fokussierte körperliche Untersuchung hinaus erforderlich
- Persistenz über 8 Wochen: Abklärung
- Beschwerdefreie Episoden: eher: rezidivierende Infekte mit Husten
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf:
- Kombination mit Dyspnoe, Belastungsassoziation, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Stauungszeichen
Zuordnung
s. dazu DEGAM S3 Leitlinie „Akuter und chronischer Husten“ und EbM-Guideline „Anhaltender Husten bei Erwachsenen“: ebd00095
Anamnese:
Beginn, Dauer und Art des Hustens, Vorgeschichte (Hinweise auf Asthma/COPD, andere vorbestehende Erkrankungen), weitere Symptome, Auswirkungen auf Leistungsfähigkeit und Nachtschlaf, beschwerdefreie Intervalle
Klinische Untersuchung:
Auskultation von Herz und Lunge, Beurteilung des Oberbauchs (Reflux), Basisdiagnostik: KBB, CRP bei Verdacht auf bakterielle Infektion
Weitere Untersuchungen, Indikationsstellung je nach Situation:
Lungenfunktion mit Broncholyse, CP, ev. D-Dimer, weitere Bildgebung (bei V.a. Pulmonalembolie – klinisch bzw. bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren)
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn: bei Fehlen von Red Flags keine weitere Diagnostik über Anamnese und fokussierte körperliche Untersuchung hinaus erforderlich
Fachspezifische Abklärung:
- Belastende Symptomatik, die mit den angeführten Mitteln nicht erklärt und behandelt werden kann
- Zuweisung an entsprechend den Ergebnissen aus Anamnese und Untersuchung
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie:
- Neoplasien, rez. Lungenembolien, Fremdkörperaspiration und chronische Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung.
Behandlung: siehe Behandlung
siehe auch DEGAM S3 Leitlinie „Brustschmerz - DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung“ und EbM-Guideline „Koronare Herzkrankheit (KHK)“: ebd00066
Allgemeines
- Thorakale Beschwerden sind nach COVID-19 nicht selten
- Wenn keine organische Ursache gefunden wird, besteht möglicherweise eine autonome Dysfunktion und Muskelschwäche im Rahmen des postviralen Zustandsbildes
- Wichtig vor allem nach COVID-19: Ausschluss kardialer oder pulmonaler Ursachen
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
- Hinweise für instabile Situation? (z.B.: akutes Koronarsyndrom, Pulmonalembolie…)
- Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)
- (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
- Kaltschweißigkeit
- aktuelle Ruhedyspnoe (s. Präsentiersympom Dyspnoe)
- ausgeprägte Angst des Patienten
- Weitere „Red Flags“:
- Fieber, starke Schmerzen, beeinträchtigte Atmung
- Typische Angina pectoris, insbesondere bei Crescendo Charakter
Zuordnung
Anamnese:
- Schmerzcharakteristik, Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Atemabhängigkeit, Belastungsabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Leistungsminderung, Dyspnoe, Dyspepsie, Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme. Frage nach Verlauf der Akuterkrankung (Hinweise auf kardiale oder pulmonale Beteiligung?)
Klinische Untersuchung:
- fokussierte Basisuntersuchung: Inspektion, Auskultation Herz und Lunge, Palpation des Thorax (Rippen, WS), dynamische Untersuchung des Oberkörpers und der oberen Extremitäten, Hautkolorit, Palpation des Oberbauchs
Basisuntersuchung:
- RR, 12 Kanal-EKG (wenn kardiale Ursache klinisch nicht ausschließbar), Belastungstests, Thoraxröntgen (wenn pulmonale Ursache nicht ausschließbar). D-Dimer, CRP, BB nur bei entsprechenden Hinweisen und Verdachtsmomenten.
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Nach sicherem Ausschluss von Red Flags und bei gutem klinischem Zustand sowie fehlenden Hinweisen für reversible organspezifische Ursachen: ev. symptomatische Therapie entsprechend der vermuteten Pathogenese
Fachspezifische Abklärung:
- Hinweise auf kardiale Ursachen:
- Abklärung nach etablierten Routinen (s. EbM-Guideline „Koronare Herzkrankheit (KHK)“: ebd00066) Besonders zu beachten nach COVID-19: Myokardischämie (EKG), entzündliche Herzerkrankungen
- Hinweise auf pulmonale Ursachen:
- Abklärung nach etablierten Routinen
- Insbesondere bei gemeinsamem Auftreten mit Dyspnoe/Tachypnoe (s. Präsentiersymptom Dyspnoe):
- Akute Lungenembolie ausschließen (D-Dimer mit Wells Score - s. EbM-Guideline „Pulmonalembolie (PE)“: ebd00085), sowie Pneumothorax, Pleuritis
- Hinweise auf muskuloskelettale Ursachen:
- Bewegungsmangel (Isolierung, Kontaktreduktionsmaßnahmen)
- Patient:innen nach schwerem Verlauf (Hospitalisierung): Folge von Muskelabbau durch Immobilisierung
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Muskuloskelettale Probleme
- Gastrointestinale (Reflux, Zwerchfellhernie, Ulcus, …)
- Psychogene Ursachen.
- Kombinationen sind möglich.
- Abklärung entsprechend Leitlinien (DEGAM S3 Leitlinie „Brustschmerz - DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung“ und EbM-Guideline „Koronare Herzkrankheit (KHK)“: ebd00066)
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail / Langversion Kap. 12.3.1.
Allgemeines
Kann folgende Funktionen betreffen:
- Aufmerksamkeit: “Brain fog”, Gedankenabrisse, Konzentrationsstörungen
- Exekutivfunktionen: vorausschauendes Denken, deduktives Denken, Multitasking behindert, verlangsamtes Denken
- Motorik: Bewegungen verlangsamt
- Sprache: Wortfindungsstörungen, Verlangsamung
- Räumlich-visuelle, viso-motorische und -konstruktive Fähigkeiten
- Gedächtnis: “Arbeitsgedächtnis” - Kurzzeitgedächtnis beeinträchtigt
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf (“Red Flags”)
- Plötzliche deutliche Verschlechterung oder akutes Neu-Auftreten
- Auftreten multifokaler oder zentral neurologischer Symptome
- Hinweis auf reversible Ursache oder progrediente (Akut-)Erkrankung
- TIA bzw. Schlaganfall (s. EbM-Guideline „Transitorische ischämische Attacke (TIA)“: ebd00066)
- Akute Erkrankung (z.B. Enzephalitis) - (s. EbM-Guideline „Enzephalitis“: ebd00705)
- Hypoglykämie (s. EbM-Guideline „Hypoglykämie bei Menschen mit Diabetes bzw. Nicht-diabetische Hypoglykämie bei Erwachsenen“: ebd00424 bzw. ebd01127)
- Akutes Delir
- Kognitive Verlangsamung im Rahmen einer schweren depressiven Episode (Suizidale Gefährdung)
- Denkhemmung im Rahmen einer schizophrenen Psychose (s. EbM-Guideline „Schizophrenie“: ebd00650)
- Substanzgebrauch
Zuordnung
Anamnese (nach Ausschluss von “Red Flags” – mit Fremdanamnese wenn möglich)
- Inkl. Medikamenten - und Drogenanamnese sowie psychiatrischer Exploration
Klinische Untersuchung
- Gezielter neurologischer Status
Basisdiagnostik
- Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Anämie, respiratorische Insuffizienz,
Schilddrüsen-Unterfunktion) - Objektivierung der Gedächtnisleistungsstörung: einfach durchführbare kognitive Tests
- Minicog (kurzer kognitiver Test zur Beurteilung einer möglichen Demenz; 3 Worte,
Uhrentest) - MMSE (Mini-Mental-Status-Examination)
- MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
- Minicog (kurzer kognitiver Test zur Beurteilung einer möglichen Demenz; 3 Worte,
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Nach Ausschluss potenziell gefährlicher Verläufe und reversibler Ursachen möglich, schrittweise Besserung in den meisten Fällen zu erwarten
Fachspezifische Abklärung:
- Verdacht auf akutes zerebrales Geschehen oder akute reversible Ursache (“Red Flags”, s.o.):
unverzügliche Abklärung nach Leitlinien (je nach Situation als Notfall) (s. AWMF - S2e-Leitlinie Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen: Diagnostik und Therapie) - Elektive spezialisierte Abklärung: Neu-Manifestation/ Therapieresistenz: weiterführende
Differentialdiagnostik nach den gültigen Leitlinien - Bei Persistenz der kognitiven Einschränkungen > 12 Wochen: Re-Evaluation
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen in Zusammenhang mit COVID-19
- Depression
- Biorhythmus-Störung (Insomnie, fehlende Tagesstruktur)
- Andere organspezifische Ursachen als Folge von COVID-19
- Folgen eines Delirs i.R. der schweren Erkrankung
- Irreversible Schädigungen z.B. i.R. einer Hypoxämie/ARDS
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Somatische Ursachen z.B. Anämie, respiratorische Insuffizienz, Schilddrüsenfehlfunktion und metabolische Störungen, Blutdruckschwankungen
- (Meningo-) Enzephalitis anderer Ursache (u.a. ZNS-Infektionen)
- Unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten oder anderen Substanzen
- Klinische Manifestation einer subklinischen Gehirnerkrankung (mit und ohne Assoziation zu COVID-19)
- Somatisierung
- Depression und Angststörungen
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail / Langversion Kap. 12.3.7.
s. auch EbM-Guideline „Schwindel“: ebd00777
Allgemeines
Zu unterscheiden:
- Gerichteter Schwindel – Vertigo: Drehschwindel, Schwankschwindel (unüblich in Zusammenhang mit postviralen Zuständen)
- Ungerichteter Schwindel, Benommenheit (im Sinne von „Dizziness“): in Zusammenhang mit postviralen Zuständen beschrieben
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
- Relevante akute Beeinträchtigung - Vigilanz?
- Kurzanamnese bez. Schwindel - Charakter (Drehschwindel), Symptomdynamik (akut oder länger bestehend, plötzlich oder allmählich)
- Basiserhebung Vitalparameter (RR, HF rhythmisch?!, Sp02+AF, BZ)
- Auftreten gemeinsammit anderen, multifokalen oder zentral neurologischen Symptomen?
- Herzrhythmusstörung
- TIA bzw. Schlaganfall (s. EbM-Guideline „Transitorische ischämische Attacke (TIA)“: ebd00066)
- Neuritis vestibularis (s. EbM-Guideline „Schwindel“: ebd00777)
- Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (s. EbM-Guideline „Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)“: ebd00779)
- Hypoglykämie (s. EbM-Guideline „Hypoglykämie bei Menschen mit Diabetes bzw. Nicht-diabetische Hypoglykämie bei Erwachsenen“: ebd00424 bzw. ebd01127)
- Dehydratation
Zuordnung
Anamnese:
- Lageabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Provokationsmöglichkeit
- Differenzierung Gleichgewichtsstörung/Schwindel/Kreislauflabilität (s. Kap. 11.8.)
- Sturz- bzw. (gerichtete) Fallneigung
- Begleitende vegetative Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen)
- Dauer: rezidivierend? persistierend? →bei Drehschwindel, mit begleitender Hörminderung oder zusätzlichen neurologischen Symptomen ist eine spezialisierte Abklärung notwendig (nach Ausschluss Lagerungsschwindel)
- Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung
Klinische Untersuchung:
- Auskultation, gezielter neurologischer Statuso
- Auslösung/Provokation durch Lagerungsmanöver möglich (Epley, Dix-Hallpike, Semont)? s. auch EbM-Guideline „Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)“: ebd00779 sowie DEGAM S3 Leitlinie „Schwindel, akut in der Hausarztpraxis“
Basisdiagnostik:
- EKG bei V.a. Herzrhythmusstörung, Blutdruckmessung inklusive liegend/stehend→ “verkürzter Schellong-Test - 3min aktiv stehend (s. Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Keine zusätzlichen Symptome, keine Red Flags, beschriebene Basisuntersuchung ohne Ergebnis, die Beschwerden beeinflussen den Alltag nicht wesentlich: Verzicht auf eine weitere Diagnostik bei ungerichtetem Schwindel möglich, vor allem bei Auftreten erst im Gefolge von COVID-19
Fachspezifische Diagnostik:
- Bei objektivierbaren kognitiven Störungen, Störungen der Vigilanz oder des Gedächtnisses (Außenanamnese!): neurologische Begutachtung empfohlen
- Unspezifische “Dizziness“ bei anhaltenden, störenden Beschwerden und leitliniengerechtem Ausschluss alternativer Ursache mit hausärztlichen Mitteln: internistische/neurologische Abklärung erwägen
- Zum Abklärungsgang bei gerichtetem Schwindel (Vertigo): s. DEGAM S3 Leitlinie „Schwindel, akut in der Hausarztpraxis“ und (s. EbM-Guideline „Schwindel“: ebd00777).
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen In Zusammenhang mit COVID-19
- Orthostatische Dysregulation, POTS (siehe Organsystem Dysfunktion des autonomen Nervensystems / Organsystem Kardiologie / Präsentiersymptom Kreislauflabilität)
- Somatisierendes Verhalten: Angst-/ Panikattacken, Depressio mit Schwindel als Manifestation einer Somatisierung
- Gangunsicherheit aus anderer Ursache (s. EbM-Guideline „Gangstörungen“: ebd00674)
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Dehydratation, Anämie
- Verspannungen der Nackenmuskulatur
- Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) (s. EbM-Guideline „Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)“: ebd00779)
- Orthostasereaktion (siehe Organsystem Dysfunktion des autonomen Nervensystems / Langversion Kap. 12.3.3.2.)
- Kardiale Ursachen (Arrhythmie, myokardiale Genese etc.)
- Neuritis vestibularis, M. Menière (s. EbM-Guideline „Morbus Menière“: ebd00778)
- Altersassoziierte unspezifische Schwindelsymptomatik
- Polypharmazie (s. EbM-Guideline „Überprüfung der Medikation bei älteren Patien*innen“: ebd00417)
- Angst/Panik
- Andere neurologische Ursachen (z.B. MS, Epilepsie (s. EbM-Guideline „Diangose von Epilepsien: Definitionen und Abklärung“: ebd00698), Polyneuropathie (s. EbM-Guideline „Polyneuropathien“: ebd00728)
- Andere aktive/akute Infektionen oder Erkrankungen (Schilddrüsendysfunktion, Hypo- oder Hypertonie)
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail / Langversion Kap. 12.3.3.2.
Allgemeines
Vor allem in den ersten Wochen nach der Infektion nicht selten.
Unterscheidung vor allem von:
- organischen (kardialen!) Krankheiten (auch: Folgen von COVID-19) s. Organsysteme Kardiologie / Dysfunktionen des autonomen Nervensystems
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
- Plötzliche Einschränkung des Bewusstseins/Bewusstlosigkeit
- Bei Synkope subjektive und objektive Beeinträchtigung (Vitalparameter: RR, HF, AF, spO2, Blutzucker und Körpertemperatur)
- Weitere “Red Flags”: Arrhythmie, Stauungszeichen, Hautkolorit blass oder zyanotisch, neurologische Symptomatik
Zuordnung
Anamnese:
- Differenzierung zwischen Schwindel, Gleichgewichtsstörung, autonomer Dysregulation: Posturales Tachykardie Syndrom (POTS - Orthostaseintoleranz, Tachykardie bei Orthostase, Palpitationen, Schwindelgefühl, Sehstörungen, Präsynkopen und Belastungsintoleranz), orthostatische Hypotonie (OH) (s. Organsystem Dysfunktionen des autonomen Nervensystems)
- Prodrome? Unter körperlicher Anstrengung? Potenzielle vasovagale Auslöser bzw. situativ erklärbar?
- Dauermedikation? Neue Medikation? Trinkmenge? Substanzgebrauch?
- Hinweis auf PEM? (s. Organsysteme Postvirale Fatigue / Präsentiersymtom Erschöpfung)
- Weitere Symptome (Müdigkeit/Fatigue, kognitives Defizit, mit Mastzellaktivierung vereinbare Symptome?)
Klinische Untersuchung:
- Auskultation Herz/Lunge
- Blutdruckmessung, Schellong-Test (s. Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
- Zeichen für Dehydratation
- Hinweise auf kardiorespiratorische Ursachen (Hautkolorit, Stauungszeichen, Anämie?)
Basisdiagnostik:
- Basislabor inkl. BSG/CRP, EKG
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Keine Hinweise auf organische Ursachen in der Basisabklärung, keine zusätzlichen Symptome, Alltag nicht wesentlich beeinträchtig (Klok-Skala <2 (s. Abb. 8. – Klok-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“): allgemeinen Maßnahme (Bewegung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr etc.), Abwarten der Besserung. Wiedervorstellung bei Verschlechterung oder zusätzlich auftretenden Symptomen.
Fachspezifische Abklärung:
- Kreislaufregulationsstörungen alltags- bzw. arbeitsrelevant (KLOK >2, (s. Abb. 8. – Klok-Skala Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“): ev. zeitnahe Abklärung, bei Persistenz über 12 Wochen: Re-Evaluierung
- Hinweise auf eine strukturelle bzw. auf ein Organsystem bezogene Erkrankung: Abklärung nach Leitlinien
- Hinweisen auf AD als postvirales Zustandsbild, ausbleibende Besserung auf therapeutische Maßnahmen (s. Kap. 8.10./12.3.3.): Begutachtung durch spezialisierte Stelle oder spezialisierte:n Neurolog:in
Wichtige Differenzialdiagnosen In Zusammenhang mit COVID-19 z.B.:
- Kardiale Genese nach COVID-19 (aber auch unabhängig davon möglich):
- Herzrhythmusstörungen
- Myokarditis
- Herzinsuffizienz
- Postinfektiöse Thyreoiditis
- Postinfektiöse Fatigue
Wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie z.B.
- Dehydratation bzw. Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie), Anämie (s. EbM-Guideline „Abklärung von Anämien bei Erwachsenen“: ebd00300)
- Andere aktive Infektionen
- Unerwünschte Neben- oder Wechselwirkung bei Polypharmazie (s. EbM-Guideline „Überprüfung der Medikation bei älteren Patien*innen“: ebd00417)
- Somatisierendes Verhalten im Rahmen einer psychischen Erkrankung (z.B. Angst / Depressio)
- Schilddrüsendysfunktion
- Multifaktoriell, unspezifisch
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail / Langversion Kap. 12.3.3.2.
Allgemeines
Im Gefolge von COVID-19 werden Schlafprobleme häufig beschrieben. Die Ursachen sind vielfältig und bisher nicht sicher spezifisch mit der Virus-Erkrankung assoziiert.
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
Red Flags: Ausgeprägt depressive, manische oder psychotische Komponente, schädlicher Medikamentenoder Drogenkonsum
Zuordnung
Anamnese:
- Subjektiv zeitlicher Zusammenhang mit COVID-19 oder Verstärkung vorbestehender Beschwerden
- Ein- oder Durchschlafstörung, Störung des Schlafrhythmus, Tagesmüdigkeit, vorzeitiges Erwachen
- Atemaussetzer - auch ohne Schnarchen (Fremdanamnese), Schlaf tagsüber
- Negative Gedanken, Gedankenkreisen, Angst, Aufgeregtheit
- Schlafgewohnheiten, Lebensstil incl. Medikamente
- Psychosozial belastende Faktoren
- Störende körperliche Sensationen (Juckreiz, Schmerzen, restless legs, Atemnot etc.)
Klinische Untersuchung:
- HNO-Bereich, BMI, RR
Weitere Untersuchungen
- Nur bei Hinweisen auf somatische Ursache: Schlaftagebuch, Schlaflabor
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
- Vorbestehende schlafmedizinische Probleme (Einschlafstörung, Durchschlafstörung, nicht erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit) oder psychische Probleme
- Selten: Somatische Ursachen (Hinweise aus der Anamnese) s. DEGAM S3 Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen - Insomnie bei Erwachsenen“ und EbM-Guideline „Schlafstörungen (Insomnie)“: ebd00647
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Allgemeinmaßnahmen im Detail / Spezielle Behandlungsansätze im Detail
Allgemeines
Myalgien sind im Akutstadium der SARS-CoV-2 Infektion häufig. Persistenz in ca. 6% der Fälle. Die Nerven- und Muskelaffektionen können sehr schmerzhaft und belastend sein. Diskutiert werden z.B. : Entzündungsreaktionen, kapilläre Läsionen, Small-Fibre-Neuropathie.
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
- Sensible Defizite, motorische Defizite, Bewusstseinseintrübungen, kognitive Defizite, Wesensveränderung, Agitation und Delir, Sehverschlechterung, Bewegungsstörungen, Sprachstörungen, Schluckstörungen, Koordinationsstörungen, (nicht-) konvulsive Anfälle, Urin- und Stuhlinkontinenz, kardiovaskuläre Komplikationen, Arrhythmien, respiratorische Insuffizienz
- Blasse, kalte Extremität, bei deutlich unterschiedlichen Fußpulsen, Schmerzen oder Schwellung, rote, dicke Extremität im Seitenvergleich
Zuordnung
Anamnese:
- Zeitpunkt des Auftretens, Lokalisation, Dauer, Dynamik, Belastungsabhängigkeit, Provokations-/ Linderungsfaktoren, Ansprechbarkeit auf Schmerztherapie
- Bewegungsanamnese
- Weitere Symptome (besonders Fatigue s. Präsentiersymptom Erschöpfung / Präsentiersymptom Kreislauflabilität / Organsysteme Dysfunktionen des autonomen Nervensystems)
- Vorerkrankungen, Spitalsaufenthalt, Familienanamnese, Medikamente (z.B. Statine), Alkohol, andere toxische Einwirkungen
Klinische Untersuchung:
- Zur Objektivierung der subjektiv empfundenen Beschwerden
- Je nach Anamnese: Suche nach Zeichen zugrundeliegender Erkrankungen - (Differenzialdiagnosen s. weiter unten)
- Sorgfältige klinische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Reflexe und Durchblutung im Seitenvergleich
Weitere Untersuchungen:
- Labor: BB, BZ, ev. CRP-, D-Dimer- Schnelltest bei konkreten klinischen Hinweisen, ev. CK (Rhabdomyolyse)
- Weitere Laborwerte sowie Anwendung von bildgebenden und apparativen Verfahren je nach Verdachtsdiagnose
Procedere
Abwartendes Offenhalten:
- Bei Fehlen von „Red Flags“ , Fehlen von Hinweisen auf zugrundeliegende Erkrankungen und bei unauffälligen Untersuchungsergebnissen)
Fachspezifische Abklärung:
- Critical-Illness-Neuro-Myopathie
- Rhabdomyolyse (s. EbM-Guideline „Rhabdomyolyse“: ebd00214)
- Guillain-Barré-Syndrom (s. EbM-Guideline „Guillain-Barré-Syndrom“: ebd00730)
- Konus-, Cauda-Syndrom, Reithosenanästhesie
- TVT (s. EbM-Guideline „Tiefe Venenthrombose (TVT)“ ebd00082), PAVK (s. EbM-Guideline „Ischämie der unteren Extremität“: ebd00090)
Spezialisierte Abklärung einer unklaren Myalgie: „Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien“, S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN):
Differenzialdiagnosen (mit und ohne Zusammenhang mit einer vorangegangenen Infektion):
- Nerven- und Muskelaffektionen im Rahmen der Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung
- Small-Fiber-Neuropathie (offener Stellenwert)
- Persistenz der Schwäche und Muskelatrophie nach Spitalsaufenthalt oder ICU
- (Verschlechterung eines vorbestehenden) muskuloskelettalen Schmerz-Syndroms, Wirbelsäulen-, Gelenksbeschwerden
- Arthritis, Arthrose, rheumatologische Erkrankungen
- Polyneuropathie, z.B. im Rahmen von Diabetes mellitus Typ II, Hypothyreose, Alkoholabusus, Vit. B12-Mangel (selten B6, B1, E), hereditär, bei HIV-Infektion (s. EbM-Guideline „HIV-Infektion“: ebd00015)
- Myositis, Dermatomyositis, systemische Autoimmunerkrankung (s. EbM-Guideline „Myositis“: ebd01104)
- Medikamentennebenwirkungen (insbesondere Statine, Ciprofloxacin, Bisphosphonate, Aromatasehemmer, Fibrate)
- Myopathien, Schilddrüsenerkrankung, Nebenniereninsuffizienz, Vitaminmangel, Leber- oder Nierenerkrankungen, Elektrolyt-Verschiebungen, Krebserkrankungen
- Verschlechterung der körperlichen Belastbarkeit wegen z.B. Bewegungsmangel/ vermehrtes Sitzen während der Pandemie-Maßnahmen und psychischen Faktoren
- TVT (s. EbM-Guideline „Tiefe Venenthrombose (TVT)“ ebd00082), PAVK (s. EbM-Guideline „Ischämie der unteren Extremität“: ebd00090)
Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Behandlung Übersicht / Allgemeinmaßnahmen im Detail / Spezielle Behandlungsansätze im Detail