Coronaviren
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Symptombezogene Abklärungsgänge: häufige Präsentiersymptome

Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19 und weiterführende Informationen

Allgemeines


Müdigkeit und Erschöpfung in der Rekonvaleszenz nach viralen Infektionen: 

  • Abzugrenzen von anhaltenden Erschöpfungszuständen bis Fatigue nach spezifischen viralen Infektionen (COVID-19, Influenza, Parvoviren, EBV-), über “normale” Rekonvaleszenz-Symptome hinausgehen (s. Kap. 8.9.).
  • Organisch-strukturelle Ursachen mit oder ohne postinfektiösen Zusammenhang müssen ausgeschlossen werden
  • Erfassen von Zusatzsymptomen die das Management beeinflussen (s. Kap. 12.3.)
    s.a. DEGAM S3 Leitlinie „Müdigkeit“ 
 
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf („Red Flags“)
  • Vitalparameter, klinischer Gesamteindruck 
  • Weitere Red Flags z.B: Zeichen einer Blutung, Intoxikation (Substanzgebrauch, Medikamente), Hypoglykämie, Stauungszeichen, Dyspnoe
  • Erfassen der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (SpO2, Belastungstests, Scores)
Zuordnung

Anamnese 
  • Hinweise im akuten/protrahierten Verlauf der Covid-19 Erkrankung auf organspezifische Schädigungen (Myokarditis, KHK, PE, …)
  • Bestehende chronische organische oder Erkrankungen incl. psychische Erkrankungen
  • Psychosoziale Belastungsfaktoren 
  • Substanzgebrauch, Medikamente
  • (Vorangegangene) Blutungen oder Stürze
  • Atemnot, Belastungsdyspnoe
  • Gewichtsab-/-zunahme, Ödeme
  • Fieber, Nachtschweiß
  • Schmerzanamnese
  • Ess-/Trinkverhalten wegen möglichem Vitaminmangel/ Elektrolytverschiebungen
  • Stuhl-/Harnverhalten
  • Schlafverhalten und Schlafqualität
  • Anamnese bestehender Zusatzsymptome wie orthostatische Dysfunktionen, PEM, Symptome die mit dem Konzept einer Mastzellüberaktivierung in Einklang zu bringen sind (siehe oben)

Klinische Untersuchung

Basisdiagnostik
  • Basisdiagnostik: RR, Puls, SpO2, Körpertemperatur, ggf. EKG, BZ, BB, CRP
  • Je nach Leitsymptomen, Anamnese und körperlicher Untersuchung zusätzlich: TSH, Vit D, Vit B12, Folsäure, CK, CK-MB, TropT, NTproBNP, B-Vitamine, Eisenstatus, Nieren- und Leberwerte, Elektrolyte, Stuhl auf Blut

Yellow Flags

Weiterführende Untersuchungen („Yellow Flags, und/oder Persistenz über mehr als 3 Monate):
  • Kardiologische Untersuchung (Ergo, Echo): Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Bei Z.n. SARS-CoV-2 Infektion ist u.a. an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien zu denken (s. Kap. 8.2.)
  • Neurologische Untersuchung, v.a. bei zusätzlichen kognitiven Dysfunktionen (MRT), neurogenen Schmerzen/ autonome Dysfunktionen (s. Kap. 8.3./8.10.)
  • Pulmonologische Begutachtung: (atypische) Fibrose, Tumor, PE, COPD, Asthma, Schlafapnoe etc. (s. Kap. 8.1.)
  • Rheumatologische Begutachtung bei zusätzlichen neurogenen, Muskel- und Gelenksschmerzen, ev. Hinzuziehen von Schmerzambulanzen
  • Weitere internistische Begutachtung (gastroenterologisch, nephrologisch, hepatologisch, endokrinologisch, onkologisch etc.)

Prozedere


Abwartendes Offenhalten:

  • Erste Abklärung inkl. Labor keine Hinweise auf einen potenziell gefährlichen Verlauf („Red Flags“)
  • Keine anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen
  • Keine „Yellow Flags“

In Absprache mit der/dem Betroffenen Zuwarten sinnvoll
  • Prognose meist gut. Wesentlich: gute Information der Betroffenen
  • Klinische Kontrolle bei Hausärzt:in je nach Situation, zumindest nach 4-6 Wochen. Auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei Verschlechterung ist dokumentiert hinzuweisen! 
Fachspezifische Abklärung
  • Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen: Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Bei Z.n. COVID-19 ist u.a. an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien zu denken (s. Kap. 8.2.)
  • Hinweise auf pulmonale Ursachen (s. Kap. 8.1.): nach etablierten Routinen
  • Hinweise auf andere relevante Erkrankungen: weitere Abklärung nach Leitlinien.
  • Postvirale Ätiologie: bei Persistenz > 3 Monate oder erheblichem Leidensdruck: Begutachtung durch Personen mit spezifischer Expertise für postvirale Zustände, mit Erstellen eines Therapieplans (s. Kap. 9.)

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
  • Kardiale oder pulmonale Erkrankungen
  • Nierenerkrankungen
  • Lebererkrankungen
  • Rheumatologische Erkrankungen
  • Gastroenterologische Erkrankungen (z.B. CED, Blutungen…)
  • Onkologische Erkrankungen
  • Anämie und Blutungen
  • Schilddrüsenfunktionsstörungen
  • Andere hormonelle Imbalancen
  • Chronische Infektionen/Entzündungen anderer Genese
  • Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes)
  • Muskuläre Schwäche
  • Überlastungssituationen
  • Psychische Erkrankungen (z.B. Depression, Angststörungen)
  • Gestörter Schlaf und/oder Schlafstörungen

Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2. und 12.3.2.

Allgemeines

2 mögliche pathophysiologische Mechanismen: 
  • Blockade des Duftstoff-Transports zur Riechschleimhaut im Nasendach oder 
  • sensori-neurale Schädigung (Riechnervenzellen; zentrale Strukturen): COVID-bedingte Riechstörung, ebenso andere Viren (z.B. Influenza-, Parainfluenza-, Rhinoviren).

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf


Hirntumore, Insult: seltenes Symptom, normalerweise nicht als Einzelsymptom 

Zuordnung

Anamnese: 
  • Zeitpunkt des Auftretens, Verlauf, genaue Symptomatik erfragen: Hyposmie, Dysosmie, Trauma, Chemo- oder Strahlentherapie, Operation? Weitere Symptome (neurologisch oder internistisch)?

Klinische Untersuchung: 
  • Hinweise auf sinu-nasale Erkrankungen? Orientierende neurologische Untersuchung
     
Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Wenn es einen klaren zeitlichen Zusammenhang mit der SARS-CoV-2 Infektion gibt, und Hinweise auf andere Erkrankungen fehlen, kann ohne weiterführende Untersuchung von einer COVID-assoziierten Riechstörung ausgegangen werden.

Fachspezifische Abklärung: 
  • Ätiologie nicht klärbar, kein Zusammenhang mit COVID-19 herstellbar

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
  • Sinu-nasale Erkrankungen (z.B. chron. Sinusitis, Allergie, Septumdeviation, Rhinopathia gravidarum, Tumoren)
  • Schädel-Hirn-Trauma 
  • Andere Infekte (nasal oder systemisch, z.B. Influenza, common-cold) 
  • Zentrale Ursachen (z.B. Meningeom, Insult) 
  • Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. M. Parkinson, M. Alzheimer)
  • Internistische Erkrankungen (z.B. Leber-, Nieren-, Schilddrüsenerkrankungen)
  • Medikamentös-toxische Einflüsse (z.B. Chemo-, Strahlentherapie) 
  • Iatrogen (Neurochirurgische OP, Nasen/NNH-OPs) 
  • Angeborene Riechstörung (z.B. Kallmann-Syndrom)
  • Idiopathische Riechstörung (Ausschlussdiagnose!)


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.3.6. sowie Riechtraining (s. Abb. 3 Patient:inneninformation zur Gestaltung des Riechtrainings - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)

Allgemeines


Häufiges Symptom im akuten Stadium. Persistenz über die akute Phase hinaus ist möglich (6%-45%). 

Charakteristika:
  • Meist bilateral, mäßig bis stark 
  • Kann ähnlich wie Kopfschmerzes vom Spannungstyp oder Migränekopfschmerz erscheinen
  • Häufig: Dauerkopfschmerz („neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz“ (NDPH, new daily persistent headache), oder Verschlechterung vorbestehender primärer Kopfschmerzen


Selten: Symptom einer Komplikation der akuten Erkrankung (Sinus-/Hirnvenenthrombose, intrakranielle Hypertension, Meningitis). Abklärung nur bei Hinweisen auf eine zugrundeliegende Pathologie.


Ausschluss eines potenziell gefährlichen Verlaufs


Sofortiger Handlungsbedarf (potenzieller Notfall): Neurologische Symptome, plötzliches oder abruptes Erstauftreten bisher unbekannter, heftiger Kopfschmerzen, Papillenödem, schmerzhaftes Auge mit autonomen Symptomen, posttraumatisches Erstauftreten, Fieber und reduzierter Allgemeinzustand


Weitere Red Flags, die eine rasche Abklärung erfordern:
  • Alter >65 Jahre bei Erstauftreten 
  • systemische Symptome
  • Symptomwechsel bekannter Kopfschmerzen oder Erstauftreten unbekannter Kopfschmerzen hinsichtlich Charakteristik/Intensität/Frequenz
  • lageabhängiger Kopfschmerz
  • Kopfschmerz nach Schnäuzen/Husten/körperlichem Training
  • progredienter Kopfschmerz und atypische Präsentation
  • Schwangerschaft oder Wochenbett
  • Beeinträchtigung des Immunsystems wie HIV, Schmerzmittelübergebrauch oder neue Medikation bei Erstauftreten der Kopfschmerzen
  • Tumoranamnese 

 

Zuordnung

Anamnese: 
  • Kopfschmerzanamnese hinsichtlich vorbekannter Kopfschmerzen bzw. Erstauftreten, Dauer, Lokalisation, Charakteristik, Intensität, Häufigkeit, Begleitsymptome, Medikationsanamnese, Alter, Lage- oder Belastungsabhängigkeit, Schwangerschaft, Kontrazeption, Wochenbett

Klinische Untersuchung:
  • Fokussierte körperliche und neurologische Untersuchung, Blutdruckmessung

Weitere Untersuchungen: 
  • Bei Auffälligkeiten: MRT-Bildgebung einschl. Gefäßdarstellung und neurologische Abklärung

Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Bei unauffälliger klinisch-neurologischer Untersuchung, fehlenden Red Flags und fehlenden Hinweisen auf eine organische Erkrankung abwartendes Offenhalten
  • Besserung innerhalb drei Monaten nach Akutinfektion
Fachspezifische Abklärung: 
  • Bei Auffälligkeiten in Anamnese und/oder klinischer Untersuchung leitliniengerechte Abklärung 
  • Bei Persistenz > 3 Monate neurologische Abklärung empfohlen

Wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie

Akuter Kopfschmerz: 
  • Migräneattacke ohne Assoziation mit COVID-19
  • Cluster Kopfschmerz
  • Plötzlicher Blutdruckanstieg
  • Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung, koitale Kopfschmerzen
  • Vasodilatantien, Nitrate
  • Neuralgien
  • Subarachnoidalblutung (SAB), und intrazerebrale Blutungen
  • Meningitis oder Enzephalitis
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Erhöhter intrakranieller Druck
  • Phäochromozytom
  • Glaukom-Anfall (akutes Engwinkelglaukom)

Länger bestehender Kopfschmerz: 
  • Bekannter anfallsartiger Kopfschmerz (Migräne, Cluster…) 
  • Spannungskopfschmerzen
  • Sinusitis, Otitis
  • Kopfschmerzen, verursacht durch Erkrankungen der Zähne bzw. durch Bissanomalien
  • Augenerkrankungen (z.B. Refraktionsfehler)
  • Übergebrauch von Analgetika
  • Posttraumatische Kopfschmerzen
  • Intrakranielle Hypotension
  • Tumore
  • Chronische Meningitis (Sarkoidose, Pilze, Tuberkulose)
  • Hyperthyreose
  • Hyperparathyreoidismus
  • Hypoglykämie, Hypoxie, Hyperkapnie
  • Vaskulitis, Sinus-/Hirnvenenthrombose
  • Chronische tägliche Kopfschmerzen: Tägliche oder beinahe tägliche Kopfschmerzen, die eine Kombination unterschiedlicher Kopfschmerzarten darstellen können, wie etwa chronische Migräne, chronische Spannungskopfschmerzen, Medikamentenübergebrauchskopfschmerz etc.


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.1. bzw. symptomatische Behandlung

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
  • Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (Pulsoxymetrie)
  • Bei subjektiver ausgeprägter Atemnot und/oder SpO2-Werten <93% (bei vorbestehender chron. respiratorischer Erkrankung: deutlicher Abfall): akuter Handlungsbedarf
  • Weitere “Red Flags”: rezentes (neues) Auftreten; plötzliche oder rasche Zunahme, zusätzliche Symptome (Thoraxschmerz, Husten, Hämoptysen, Fieber, Stauungszeichen, Hautkolorit, EKGVeränderungen, kognitive Veränderungen)
Zuordnung

Anamnese (Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Belastungsabhängigkeit):

Klinische Untersuchung:

Basisdiagnostik:
  • Jedenfalls: SpO2 (auch im Selbstmonitoring!)
  • RR, KBB, CRP

Weiterführende Diagnostik:


Bei klinisch objektivierbarer Dyspnoe entsprechend etablierter Routinen: Thoraxröntgen, EKG,
NTproBNP bei V.a. kardiale Genese, Spirometrie, ev. D-Dimer bei entsprechenden Verdachtsmomenten


Procedere

Abwartendes Offenhalten:
  • Keine Hinweise auf reduzierte Leistungsfähigkeit oder sonstige deutliche Beeinträchtigungen, keine anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen
  • Milde Kurzatmigkeit häufig (auch leichte Verläufe, bis zu 6 Wochen): milde Ausprägung,
    Besserungstendenz, klinisch unauffällig, fehlende Hinweise auf zugrundeliegende Erkrankungen, unauffälliges Thorax-Röntgen

Fachspezifische Abklärung:
  • Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EbM-Guideline „Atemnot“: ebd00096): Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien
  • Bei Z.n. COVID-19: z.B. auch an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien denken (s. Kap. 8.2.)
  • Hinweise auf pulmonale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EbM-Guideline
    „Atemnot“: ebd00096). Z.n. COVID-19: bei Risikofaktoren oder klinischen Hinweisen (akutes
    Einsetzen, akute Verschlechterung) Ausschluss einer PE (D-Dimer)
  • Bei pathologischem Thorax-Röntgen fachärztliche Abklärung (Beurteilung von Folgen der
    Akuterkrankung, s. Kap. 8.1.)
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie:
  • Muskuläre Dekonditionierung z.B. nach einer protrahierten Erkrankung 
  • Anämie
  • Adipositas
  • Skeletterkrankungen
  • Neuromuskuläre Erkrankungen


Behandlung: entsprechend der Ursache, bzw. s. Kap. 12.1./12.3.1.

Allgemeines


Bei der akuten COVID-19 Erkrankung häufig, Persistenz über Wochen möglich (wie bei anderen Virusinfektionen). Hinweise:

  • Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn: bei Fehlen von Red Flags ist von einem postviralen Husten auszugehen; keine weitere Diagnostik über Anamnese und fokussierte körperliche Untersuchung hinaus erforderlich
  • Persistenz über 8 Wochen: Abklärung
  • Beschwerdefreie Episoden: eher: rezidivierende Infekte mit Husten

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf:
  • Kombination mit Dyspnoe, Belastungsassoziation, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Stauungszeichen 
Zuordnung


s. dazu DEGAM S3 Leitlinie „Akuter und chronischer Husten“ und EbM-Guideline „Anhaltender Husten bei Erwachsenen“: ebd00095


Anamnese:

Beginn, Dauer und Art des Hustens, Vorgeschichte (Hinweise auf Asthma/COPD, andere vorbestehende Erkrankungen), weitere Symptome, Auswirkungen auf Leistungsfähigkeit und Nachtschlaf, beschwerdefreie Intervalle


Klinische Untersuchung:

Auskultation von Herz und Lunge, Beurteilung des Oberbauchs (Reflux), Basisdiagnostik: KBB, CRP bei Verdacht auf bakterielle Infektion


Weitere Untersuchungen, Indikationsstellung je nach Situation: 

Lungenfunktion mit Broncholyse, CP, ev. D-Dimer, weitere Bildgebung (bei V.a. Pulmonalembolie – klinisch bzw. bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren)


Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn: bei Fehlen von Red Flags keine weitere Diagnostik über Anamnese und fokussierte körperliche Untersuchung hinaus erforderlich
Fachspezifische Abklärung: 
  • Belastende Symptomatik, die mit den angeführten Mitteln nicht erklärt und behandelt werden kann
  • Zuweisung an entsprechend den Ergebnissen aus Anamnese und Untersuchung

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie:
  • Neoplasien, rez. Lungenembolien, Fremdkörperaspiration und chronische Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung.


Behandlung: siehe Kap. 12.

siehe auch DEGAM S3 Leitlinie „Brustschmerz - DEGAM-Leitlinie für die primärärztliche Versorgung“ und EbM-Guideline „Koronare Herzkrankheit (KHK)“: ebd00066


Allgemeines
  • Thorakale Beschwerden sind nach COVID-19 nicht selten
  • Wenn keine organische Ursache gefunden wird, besteht möglicherweise eine autonome Dysfunktion und Muskelschwäche im Rahmen des postviralen Zustandsbildes
  • Wichtig vor allem nach COVID-19: Ausschluss kardialer oder pulmonaler Ursachen 
Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
  • Hinweise für instabile Situation? (z.B.: akutes Koronarsyndrom, Pulmonalembolie…)
    • Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)
    • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps 
    • Kaltschweißigkeit 
    • aktuelle Ruhedyspnoe (s. Kap. 11.4.)
    • ausgeprägte Angst des Patienten
  • Weitere „Red Flags“: 
    • Fieber, starke Schmerzen, beeinträchtigte Atmung 
    • Typische Angina pectoris, insbesondere bei Crescendo Charakter

Zuordnung

Anamnese: 
  • Schmerzcharakteristik, Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Atemabhängigkeit, Belastungsabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Leistungsminderung, Dyspnoe, Dyspepsie, Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme. Frage nach Verlauf der Akuterkrankung (Hinweise auf kardiale oder pulmonale Beteiligung?)

Klinische Untersuchung: 
  • fokussierte Basisuntersuchung: Inspektion, Auskultation Herz und Lunge, Palpation des Thorax (Rippen, WS), dynamische Untersuchung des Oberkörpers und der oberen Extremitäten, Hautkolorit, Palpation des Oberbauchs

Basisuntersuchung:
  • RR, 12 Kanal-EKG (wenn kardiale Ursache klinisch nicht ausschließbar), Belastungstests, Thoraxröntgen (wenn pulmonale Ursache nicht ausschließbar). D-Dimer, CRP, BB nur bei entsprechenden Hinweisen und Verdachtsmomenten.

Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Nach sicherem Ausschluss von Red Flags und bei gutem klinischem Zustand sowie fehlenden Hinweisen für reversible organspezifische Ursachen: ev. symptomatische Therapie entsprechend der vermuteten Pathogenese

Fachspezifische Abklärung: 
  • Hinweise auf kardiale Ursachen: 
  • Hinweise auf pulmonale Ursachen: 
    • Abklärung nach etablierten Routinen
  • Insbesondere bei gemeinsamem Auftreten mit Dyspnoe/Tachypnoe (s. Kap. 11.4.): 
  • Hinweise auf muskuloskelettale Ursachen: 
    • Bewegungsmangel (Isolierung, Kontaktreduktionsmaßnahmen) 
    • Patient:innen nach schwerem Verlauf (Hospitalisierung): Folge von Muskelabbau durch Immobilisierung

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2./12.3.1.

Allgemeines

Kann folgende Funktionen betreffen: 
  • Aufmerksamkeit: “Brain fog”, Gedankenabrisse, Konzentrationsstörungen
  • Exekutivfunktionen: vorausschauendes Denken, deduktives Denken, Multitasking behindert, verlangsamtes Denken
  • Motorik: Bewegungen verlangsamt
  • Sprache: Wortfindungsstörungen, Verlangsamung
  • Räumlich-visuelle, viso-motorische und -konstruktive Fähigkeiten
  • Gedächtnis: “Arbeitsgedächtnis” - Kurzzeitgedächtnis beeinträchtigt

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf (“Red Flags”) 

Zuordnung

Anamnese (nach Ausschluss von “Red Flags” – mit Fremdanamnese wenn möglich)
  • Inkl. Medikamenten - und Drogenanamnese sowie psychiatrischer Exploration

Klinische Untersuchung
  • Gezielter neurologischer Status

Basisdiagnostik
  • Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Anämie, respiratorische Insuffizienz,
    Schilddrüsen-Unterfunktion)
  • Objektivierung der Gedächtnisleistungsstörung: einfach durchführbare kognitive Tests
    • Minicog (kurzer kognitiver Test zur Beurteilung einer möglichen Demenz; 3 Worte,
      Uhrentest)
    • MMSE (Mini-Mental-Status-Examination)
    • MoCA (Montreal Cognitive Assessment)

Procedere

Abwartendes Offenhalten:
  • Nach Ausschluss potenziell gefährlicher Verläufe und reversibler Ursachen möglich, schrittweise Besserung in den meisten Fällen zu erwarten

Fachspezifische Abklärung:

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen in Zusammenhang mit COVID-19
  • Depression
  • Biorhythmus-Störung (Insomnie, fehlende Tagesstruktur)
  • Andere organspezifische Ursachen als Folge von COVID-19
  • Folgen eines Delirs i.R. der schweren Erkrankung
  • Irreversible Schädigungen z.B. i.R. einer Hypoxämie/ARDS

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie
  • Somatische Ursachen z.B. Anämie, respiratorische Insuffizienz, Schilddrüsenfehlfunktion und metabolische Störungen, Blutdruckschwankungen
  • (Meningo-) Enzephalitis anderer Ursache (u.a. ZNS-Infektionen)
  • Unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten oder anderen Substanzen 
  • Klinische Manifestation einer subklinischen Gehirnerkrankung (mit und ohne Assoziation zu COVID-19)
  • Somatisierung 
  • Depression und Angststörungen


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2./12.3.7.

s. auch EbM-Guideline „Schwindel“: ebd00777

Allgemeines

Zu unterscheiden: 
  • Gerichteter Schwindel – Vertigo: Drehschwindel, Schwankschwindel (unüblich in Zusammenhang mit postviralen Zuständen)
  • Ungerichteter Schwindel, Benommenheit (im Sinne von „Dizziness“): in Zusammenhang mit postviralen Zuständen beschrieben

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
Zuordnung

Anamnese: 
  • Lageabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Provokationsmöglichkeit 
  • Differenzierung Gleichgewichtsstörung/Schwindel/Kreislauflabilität (s. Kap. 11.8.) 
  • Sturz- bzw. (gerichtete) Fallneigung 
  • Begleitende vegetative Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen)
  • Dauer: rezidivierend? persistierend? →bei Drehschwindel, mit begleitender Hörminderung oder zusätzlichen neurologischen Symptomen ist eine spezialisierte Abklärung notwendig (nach Ausschluss Lagerungsschwindel)
  • Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung

Klinische Untersuchung:

Basisdiagnostik:

Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Keine zusätzlichen Symptome, keine Red Flags, beschriebene Basisuntersuchung ohne Ergebnis, die Beschwerden beeinflussen den Alltag nicht wesentlich: Verzicht auf eine weitere Diagnostik bei ungerichtetem Schwindel möglich, vor allem bei Auftreten erst im Gefolge von COVID-19

Fachspezifische Diagnostik:
  •  Bei objektivierbaren kognitiven Störungen, Störungen der Vigilanz oder des Gedächtnisses (Außenanamnese!): neurologische Begutachtung empfohlen
  • Unspezifische “Dizziness“ bei anhaltenden, störenden Beschwerden und leitliniengerechtem Ausschluss alternativer Ursache mit hausärztlichen Mitteln: internistische/neurologische Abklärung erwägen
  • Zum Abklärungsgang bei gerichtetem Schwindel (Vertigo): s. DEGAM S3 Leitlinie „Schwindel, akut in der Hausarztpraxis“ und (s. EbM-Guideline „Schwindel“: ebd00777).

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen In Zusammenhang mit COVID-19
  • Orthostatische Dysregulation, POTS (siehe Kap. 8.10./8.2./11.9.)
  • Somatisierendes Verhalten: Angst-/ Panikattacken, Depressio mit Schwindel als Manifestation einer Somatisierung
  • Gangunsicherheit aus anderer Ursache (s. EbM-Guideline „Gangstörungen“: ebd00674)
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2./12.3.3.2.

Allgemeines

Vor allem in den ersten Wochen nach der Infektion nicht selten. 
Unterscheidung vor allem von: 
  • organischen (kardialen!) Krankheiten (auch: Folgen von COVID-19) s. Kap. 8.2. ● autonomer Dysregulation (Kap. 8.10.)

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
  • Plötzliche Einschränkung des Bewusstseins/Bewusstlosigkeit
  • Bei Synkope subjektive und objektive Beeinträchtigung (Vitalparameter: RR, HF, AF, spO2, Blutzucker und Körpertemperatur)
  • Weitere “Red Flags”: Arrhythmie, Stauungszeichen, Hautkolorit blass oder zyanotisch, neurologische Symptomatik

Zuordnung

Anamnese:
  • Differenzierung zwischen Schwindel, Gleichgewichtsstörung, autonomer Dysregulation: Posturales Tachykardie Syndrom (POTS - Orthostaseintoleranz, Tachykardie bei Orthostase, Palpitationen, Schwindelgefühl, Sehstörungen, Präsynkopen und Belastungsintoleranz), orthostatische Hypotonie (OH) (s. Kap. 8.10.)
  •  Prodrome? Unter körperlicher Anstrengung? Potenzielle vasovagale Auslöser bzw. situativ erklärbar?
  • Dauermedikation? Neue Medikation? Trinkmenge? Substanzgebrauch? 
  • Hinweis auf PEM? (s. Kap. 8.9./11.1.)
  • Weitere Symptome (Müdigkeit/Fatigue, kognitives Defizit, mit Mastzellaktivierung vereinbare Symptome?)

Klinische Untersuchung:

Basisdiagnostik: 
  • Basislabor inkl. BSG/CRP, EKG

Procedere

Abwartendes Offenhalten:

Fachspezifische Abklärung:

Wichtige Differenzialdiagnosen In Zusammenhang mit COVID-19 z.B.:
  • Kardiale Genese nach COVID-19 (aber auch unabhängig davon möglich):
    • Herzrhythmusstörungen
    • Myokarditis 
    • Herzinsuffizienz
  • Postinfektiöse Thyreoiditis 
  • Postinfektiöse Fatigue

Wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie z.B.


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2./12.3.3.2.

s. auch DEGAM S3 Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen - Insomnie bei Erwachsenen“ und EbM-Guideline „Schlafstörungen (Insomnie)“: ebd00647


Allgemeines


Im Gefolge von COVID-19 werden Schlafprobleme häufig beschrieben. Die Ursachen sind vielfältig und bisher nicht sicher spezifisch mit der Virus-Erkrankung assoziiert.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf


Red Flags: Ausgeprägt depressive, manische oder psychotische Komponente, schädlicher Medikamentenoder Drogenkonsum


Zuordnung


s. auch DEGAM S3 Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen - Insomnie bei Erwachsenen“ und EbM-Guideline „Schlafstörungen (Insomnie)“: ebd00647


Anamnese: 
  • Subjektiv zeitlicher Zusammenhang mit COVID-19 oder Verstärkung vorbestehender Beschwerden
  • Ein- oder Durchschlafstörung, Störung des Schlafrhythmus, Tagesmüdigkeit, vorzeitiges Erwachen
  • Atemaussetzer - auch ohne Schnarchen (Fremdanamnese), Schlaf tagsüber 
  • Negative Gedanken, Gedankenkreisen, Angst, Aufgeregtheit 
  • Schlafgewohnheiten, Lebensstil incl. Medikamente 
  • Psychosozial belastende Faktoren 
  • Störende körperliche Sensationen (Juckreiz, Schmerzen, restless legs, Atemnot etc.)

Klinische Untersuchung: 
  • HNO-Bereich, BMI, RR

Weitere Untersuchungen
  •  Nur bei Hinweisen auf somatische Ursache: Schlaftagebuch, Schlaflabor

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen ohne postinfektiöse Ätiologie


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.2./12.3.

Allgemeines


Myalgien sind im Akutstadium der SARS-CoV-2 Infektion häufig. Persistenz in ca. 6% der Fälle. Die Nerven- und Muskelaffektionen können sehr schmerzhaft und belastend sein. Diskutiert werden z.B. : Entzündungsreaktionen, kapilläre Läsionen, Small-Fibre-Neuropathie.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf
  • Sensible Defizite, motorische Defizite, Bewusstseinseintrübungen, kognitive Defizite, Wesensveränderung, Agitation und Delir, Sehverschlechterung, Bewegungsstörungen, Sprachstörungen, Schluckstörungen, Koordinationsstörungen, (nicht-) konvulsive Anfälle, Urin- und Stuhlinkontinenz, kardiovaskuläre Komplikationen, Arrhythmien, respiratorische Insuffizienz
  • Blasse, kalte Extremität, bei deutlich unterschiedlichen Fußpulsen, Schmerzen oder Schwellung, rote, dicke Extremität im Seitenvergleich

Zuordnung

Anamnese: 
  • Zeitpunkt des Auftretens, Lokalisation, Dauer, Dynamik, Belastungsabhängigkeit, Provokations-/ Linderungsfaktoren, Ansprechbarkeit auf Schmerztherapie
  • Bewegungsanamnese 
  • Weitere Symptome (besonders Fatigue s. Kap.11.1./8.10./11.9.) 
  • Vorerkrankungen, Spitalsaufenthalt, Familienanamnese, Medikamente (z.B. Statine), Alkohol, andere toxische Einwirkungen

Klinische Untersuchung:
  • Zur Objektivierung der subjektiv empfundenen Beschwerden
  • Je nach Anamnese: Suche nach Zeichen zugrundeliegender Erkrankungen - (Differenzialdiagnosen s. weiter unten)
  • Sorgfältige klinische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Reflexe und Durchblutung im Seitenvergleich

Weitere Untersuchungen: 
  • Labor: BB, BZ, ev. CRP-, D-Dimer- Schnelltest bei konkreten klinischen Hinweisen, ev. CK (Rhabdomyolyse)
  • Weitere Laborwerte sowie Anwendung von bildgebenden und apparativen Verfahren je nach Verdachtsdiagnose

Procedere

Abwartendes Offenhalten: 
  • Bei Fehlen von „Red Flags“ , Fehlen von Hinweisen auf zugrundeliegende Erkrankungen und bei unauffälligen Untersuchungsergebnissen)

Fachspezifische Abklärung: 


Spezialisierte Abklärung einer unklaren Myalgie: „Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien“, S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN):


Differenzialdiagnosen (mit und ohne Zusammenhang mit einer vorangegangenen Infektion):
  • Nerven- und Muskelaffektionen im Rahmen der Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung
  • Small-Fiber-Neuropathie (offener Stellenwert) 
  • Persistenz der Schwäche und Muskelatrophie nach Spitalsaufenthalt oder ICU
  • (Verschlechterung eines vorbestehenden) muskuloskelettalen Schmerz-Syndroms, Wirbelsäulen-, Gelenksbeschwerden
  • Arthritis, Arthrose, rheumatologische Erkrankungen 
  • Polyneuropathie, z.B. im Rahmen von Diabetes mellitus Typ II, Hypothyreose, Alkoholabusus, Vit. B12-Mangel (selten B6, B1, E), hereditär, bei HIV-Infektion (s. EbM-Guideline „HIV-Infektion“: ebd00015)
  • Myositis, Dermatomyositis, systemische Autoimmunerkrankung (s. EbM-Guideline „Myositis“: ebd01104)
  • Medikamentennebenwirkungen (insbesondere Statine, Ciprofloxacin, Bisphosphonate, Aromatasehemmer, Fibrate)
  • Myopathien, Schilddrüsenerkrankung, Nebenniereninsuffizienz, Vitaminmangel, Leber- oder Nierenerkrankungen, Elektrolyt-Verschiebungen, Krebserkrankungen
  • Verschlechterung der körperlichen Belastbarkeit wegen z.B. Bewegungsmangel/ vermehrtes Sitzen während der Pandemie-Maßnahmen und psychischen Faktoren
  • TVT (s. EbM-Guideline „Tiefe Venenthrombose (TVT)“ ebd00082), PAVK (s. EbM-Guideline „Ischämie der unteren Extremität“: ebd00090)


Behandlung: entsprechend der Ursache bzw. s. Kap. 12.1./12.2./12.3.

Für ausführlichere Informationen siehe Kapitel 11 der Langversion der Leitlinie:

Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19
Long Covid - Das Webtool