Versorgungsweg postvirale Erkrankungen am Beispiel der SARS-CoV-2 Infektion

Überblick (s. Abb. 6. - Vorschlag für einen idealen Versorgungsweg Long/Post COVID - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“):

• Erstabklärung nach guter hausärztlicher Praxis (s. Kap. 10./11. und Flowchart 1 Mehrdeutige Symptomatik - Abklärung und Differenzierung)
• Einschätzung von notwendiger begleitender sozialer, psychischer oder ergotherapeutischer Unterstützung
• Frühe korrekte Behandlung von Symptomen (s. Kap. 12.1.2.)
• Monitoring von Symptomverläufen (s. Kap. 12.)
• Kooperation situationsabhängig mit:
  • Ergotherapie
  • Soziale Arbeit (bei anhaltenden Symptomen soziale und existentielle Probleme möglich)
  • Spezialisierte ärztliche und nicht-ärztliche Gesundheitsberufe

Aufgaben im Detail

(Diagnostisches Vorgehen s. Abb. 6. - Vorschlag für einen idealen Versorgungsweg Long/Post COVID - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“; s. auch Kap. 10./Kap. 11./Kap. 12./Kap. 13.):

• Symptomabklärung nach üblicher Systematik (s. Flowchart 1 Mehrdeutige Symptomatik -
  Abklärung und Differenzierung)

• Ausschluss von Red Flags mit unmittelbarem Handlungsbedarf („potenziell gefährlicher Verlauf“, wie üblich)

   

• Ausschluss alternativer Ursachen der Beschwerden (s. Flowchart 2 - Differenzierung bei vermuteter alternative Diagnose): organisch-strukturelle oder/und psychische/psychiatrische Erkrankungen (unabhängig aufgetreten, durch akute oder chronische Organschäden nach SARS-CoV-2 Infektion, und/oder durch Verschlechterung/ Re-Aktivierung einer Grunderkrankung) 
  • Symptom-getriggerte Abklärung: Verhinderung von Unter-/Fehldiagnostik behandelbarer
    Situationen

  • Kooperation mit Spezialist:innen, Labormedizin, radiologischer Diagnostik

     

• Differenzierung bei V.a. postvirale Symptome (s. Flowchart 3 - Weitere Differenzierung bei V.a. postvirale Genese)
  • Post- Exertional Malaise (PEM)- (s. Flowchart 4 - PEM): Verschlechterung der Symptome/
    des Zustandsbildes durch Aktivität: gezielte Anamnese, Fragebogen (s. PEM-Fragebogen)
    (Grundlagen s. Kap. 8.9./11.1.)
  • Müdigkeit/Fatigue (Grundlagen s. Kap. 8.9./11.1.): nach Ausschluss alternativer Ursachen
    Beurteilung Schweregrad Score, Abklärung POTS s.u., Monitoring
    s. Flowchart 5 - Abklärungspfad Postvirale Fatigue
  • Autonome Dysfunktion (AD; z.B. Posturales Tachykardiesyndrom POTS) (Grundlagen s. Kap. 8.10., Differenzialdiagnostik Kreislauflabilität s. Kap. 11.9.): gezielte Anamnese und
    Schellong-Test (s. Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
    s. Flowchart 6 - Abklärungspfad POTS
  • Symptome vereinbar mit dem Konzept einer Mastzellüberaktivierung (s. Kap. 8.8.4. und
    Flowchart 7 - Abklärungspfad MCAS): gezielte Anamnese.
  • Kognitive Beeinträchtigung: MMSE, DD: Fatigue, PEM, POTS s. oben (s. Kap. 11.7.)
  • Weitere Symptome wie Dyspnoe, Brustschmerz, Husten, Schlafstörungen, Myalgie u.a. (s. Kap. 11.)

• Ausschluss von “Yellow Flags”:
  • Mehrere ausgeprägte Symptome (v.a. bei gleichzeitigen physischen und mentalen/sozialen
    Problemen
  • Anhaltende Symptome nach schwerem Verlauf (Post-ICU)
  • Atypische Symptomatik
  • Schwere Funktionsbehinderung (mangelnde Arbeitsfähigkeit, Alltag nicht bewältigbar

  • Therapie mit Immunsuppressiva, rezidivierende, schwere Infektionen auch in der
    Vergangenheit und wiederkehrende Infektionen mit SARS-CoV-2 in kurzen Abständen

     

• Aufklärung der Patient:innen über den meist selbstlimitierenden Verlauf der Symptome und über Möglichkeiten zum Selbstmanagement (s. Leitlinie “Long/Post-COVID-Syndrom" für Betroffene, Angehörige, nahestehende und pflegende Personen, die sich auf eine ärztliche Leitlinie stützt - „S1-Leitlinie Long-/Post-COVID“ der AWMF und „altea Long Covid Network“)

   

• Einleitung einer geeigneten Behandlung nach Ausschluss alternativer Ursachen:
  • Keine kausale Therapie verfügbar, frühe symptomatische Behandlung im Vordergrund
  • Behandlungsoptionen: primär nicht – medikamentös, Pacing (s. Kap. 12.2.1.) bei
    Post-Exertional Malaise (PEM), physikalische Maßnahmen (v.a. bei autonomer Dysfunktion
    s. Kap. 12.3.3./8.10.), und Coping (immer; s. Kap. 12.2.3.)
  • Meist Zweitlinie: medikamentöse Behandlung (s. Kap. 12.1.3.)
  • Schwerpunkt auf Kommunikation, Selbstwirksamkeit und kontinuierlicher individualisierter
    symptomatischer Betreuung (multiprofessionell)

• Abklärung und Monitoring der Schwere der Beeinträchtigung:
  • Fatigue-Assessment Scale (s. Abb. 9. – Fatigue-Assessment-Scale (FAS) - Langfassung
    „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
  • PEM-Screening-Fragebogen (s. PEM-Fragebogen)
  • Klok-Skala (s. Abb. 8. – Klok-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management
    postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)

• Kooperation mit anderen Gesundheits- und Sozialberufen (z.B. Ergotherapie, Sozialarbeit,
  psychologisch-psychotherapeutische Berufe, ab Klok-Grad 2), Ärzt:innen mit spezifischer Expertise hinsichtlich postviraler Zustandsbilder
• Re-Evaluierung der Symptome (Diagnostik und Therapie) nach Situation, jedenfalls nach
  Fortbestehen über 12 Wochen

Weiterleitung zur Abklärung möglicher alternativer Ursachen (s. Kap.10./11.)

• Unverzüglich bei Red Flags (s. Kap. 10./11.)
• Elektiv und gezielt, wenn sich aus der Erstabklärung im hausärztlichen Bereich die Notwendigkeit spezialisierter Untersuchungen ergibt (entsprechend der gültigen Leitlinien)
• Bei Notwendigkeit einer Behandlung im spezialisierten Bereich inkl. Gesundheitsberufe
  (entsprechend der gültigen Leitlinien)

Weiterleitung nach Ausschluss alternativer Ursachen und erhärtetem V.a. postvirale Genese:

• "Yellow Flags” (mehrere ausgeprägte Symptome - V.a. gleichzeitige physische und mentale/soziale Probleme, anhaltende Symptome nach schwerem Verlauf (Post-ICU), atypische Symptomatik, schwere Funktionsbehinderung (mangelnde Arbeitsfähigkeit, Alltag nicht bewältigbar
• Ausbleibende Besserung der Symptome im Verlauf von 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn

Weiterleitung nach leitliniengerechter Abklärung in der hausärztlichen Primärversorgung.
Empfohlen ist die Mitgabe folgende Dokumente:

1. Überweisungsformular
2. Allgemeine Informationen:
   a. Anamnese, Vorbefunde
   b. Symptomverlauf
   c. Komorbiditäten,
   d. Therapieversuche
   e. Medikationsliste
3. Schellongtest (Abb. 2. – Schellong-Test - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
4. Einstufung der Beeinträchtigungsintensität (aktuell und Verlauf) (s. Abb. 9. – Fatigue-Assessment-Scale (FAS) - Langfassung „Leitlinie S1 für das Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“) und Abb. 8. – Klok-Skala - Langfassung „Leitlinie S1 für das
   Management postviraler Zustände am Beispiel Post-COVID-19“)
5. Aktueller PEM Fragebogen (s. PEM-Fragebogen)

Inanspruchnahme nach Abklärungsschritten (s. Kap.9.2.1.1)!

Ziele: 

• Gezielte weiterführende Diagnostik zum Ausschluss alternativer Ursachen: spezialisierte Disziplinen
• Bei postviralem Zustandsbild: Ärzt:innen und Gesundheitsberufe mit spezifischer Expertise für postvirale Erkrankungen:
  • Präzisierende Diagnostik 
  • Therapievorschlag (derzeit noch hauptsächlich off-label) bzw. -optimierung 
  • Anbindung an Studienzentren 
  • Einschätzung der Rehafähigkeit und/oder Reha-Möglichkeit 
  • Einschätzung der Arbeitsfähigkeit 
  • Kooperation mit der primärversorgenden Ebene/Gesundheits- und Sozialberufen

• Betreuungsstellen mit individualisierbarem Angebot zur Behandlung schwerer funktioneller postviraler Zustandsbilder: individualisierte, personen- und kontextsensible Rehabilitation 
• Mobile Teams für die Betreuung von immobilen Patient:innen

Nach Abklärung und Therapieeinführung möglichst Rückführung zu Haus- und ev. einzelnen Fachärzt:innen.

Mögliche Organisationsformen: 

• Extra- oder intramurale ambulante Anlaufstellen für Patient:innen 
• Telemedizinische Services zur interprofessionellen Konsultation, ev. in Form von Panels 
• Kompetenzzentren oder multidisziplinäre Boards für postinfektiöse Erkrankungen (Forschung und Wissenschaftstransfer)