Evidenzübersicht

Fakten auf einen Blick (Stand 08.10.22)

Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid; N/R):

• Die Wirksamkeit (Reduktion von Hospitalisierung oder Tod) ist für ungeimpfte Personen mit hohem Risiko für einen schweren Verlauf nachgewiesen (Zulassungsstudie). Die Studie war vor der Omikronwelle abgeschlossen. Die Aussage gilt daher für die Alpha- und Deltawellen  (EPIC-HR) (1) (2).
• Alle Altersgruppen: Number needed to treat (NNT): 19. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion [ARR] von 5%. 
• Eine detailliertere Auswertung ergab: ARR für AK-positive Personen: 1,3%, für AK- negative Personen 10%.  AK-Positivität war auf unerkannte abgelaufene Infektionen zurückzuführen, Geimpfte waren ausgeschlossen. Für die Altersgruppe > 65 Jahre wurde eine ARR von 12% gefunden (gesamt).
• Die Zahlen gelten für einen Therapiestart innerhalb von 5 Tagen nach Symptombeginn.
• Die Zulassungsstudie EPIC-HR hatte zunächst nur die Endpunkte Hospitalisierung (innerhalb von 28 Tagen) oder Tod bei ungeimpften Personen ausgewertet.  
• In einer Fortführung der Zulassungsstudie konnte kein signifikanter Nutzen für geimpfte Personen mit zumindest 1 Risikofaktor für schweren Verlauf hinsichtlich Hospitalisierung oder Tod gezeigt werden. Der Endpunkt Symptomreduktion wurde ebenfalls nicht erreicht.  Die Rekrutierung für diesen Studienarm (EPIC-SR) wurde daher gestoppt. Pfizer Reports Additional Data on PAXLOVID™ Supporting Upcoming New Drug Application Submission to U.S. FDA | Pfizer
• Studienarm EPIC-PEP untersuchte die Wirksamkeit in der postexpositionellen Prophylaxe, eine signifikante Risikoreduktion für nachgewiesene symptomatische Infektion wurde nicht gefunden: Pfizer’s small-molecule antiviral misses on COVID prevention (nature.com), Pfizer Shares Top-Line Results from Phase 2/3 EPIC-PEP Study of PAXLOVID™ for Post-Exposure Prophylactic Use | Pfizer
• Für die Omikronvariante wurde ein um den Faktor 10 reduziertes Risiko für einen schweren Verlauf gefunden, es wird derzeit mit etwa 1% angenommen (3).  
• “Real-world” Studien, Omikronwelle: 
• Eine retrospektive israelische Studie aus Registerdaten zeigt für Nirmatrelvir + Ritonavir auch für die Omikron-Variante eine Reduktion von Hospitalisierungen bei der Altersgruppe > 65a. Personen <65 Jahren profitierten nicht. In der Gruppe der Behandelten war der Anteil der geimpften Personen deutlich höher als in der Kontrollgruppe (90% vs. 76%, keine Differenzierung nach Zahl der Impfungen) (4)
• Retrospektive Studie aus Hongkong: Hospitalisierte Patient_innen ohne initialen O2-Bedarf erhielten N/R . Anteil der Ungeimpften in beiden Gruppen: 90%, kaum vorangegangene Infektionen („Zero-COVID“ Strategie). Ein Rückgang der Mortalität bei hoher All-Cause Mortalität wurde gezeigt (3,6% behandelt, 10% Kontrollgruppe). Auffällig: fast keine ICU-Patienten, fast keine mit invasiver Beatmung auch in der Kontrollgruppe – TU?? (5)
• Eine Ergänzung der Hongkong Studie mit nicht hospitalisierten Personen zeigt für die N/R Gruppe eine Reduktion der Hospitalisierungsrate, sowie für intramurale Verschlechterung bzw. Tod. Auch hier ist der Anteil der Geimpften in der Verumgruppe höher als in der Kontrolle (33% vs. 12%). Der Effekt ist für höheres Alter deutlicher (5)
• Preprint, US: Das Hospitalisierungsrisiko für alle eingeschlossenen Studienteilnehmer (alle >50 Jahre) lag bei 1%. Für die N/R-Gruppe wurde eine relative Risikoreduktion (RRR) von 45% gefunden, das ergibt eine NNT von 200 (ARR 0,5%) für alle Probanden. Wieder war der Anteil der Geimpften in der N/R-Gruppe deutlich höher als in der Kontrollgruppe (96% vs. 89%, Unterschied für Geboosterte noch größer), sodass für Geimpfte eine noch deutlich höhere NNT angenommen werden muss. (6)
• “Rebound”: Eine Wiederaufflammen der Symptome mit neuerlichem Ansteigen des CT-Wertes inklusive Infektiosität nach 5-tägiger Behandlung mit Paxlovid (und auch Molnupiravir) ist beschrieben. Unklar ist derzeit noch, ob dieser Rebound dem Medikament zuzuschreiben ist, oder dem Virus. Die Symptomatik wird als durchgängig leicht berichtet, eine neuerliche Behandlung wird nicht empfohlen.(7)(8)(9)

Molnupiravir (Stand 08.10.2022)

die folgende Übersicht über die Evidenzlage wird zum Erscheinen neuer Informationen nicht aktualisiert, da die Substanz durch die EMA bisher nicht zugelassen wurde.

• Eine gewisse Wirksamkeit (Reduktion von Hospitalisierung oder Tod) ist für ungeimpfte Personen mit hohem Risiko für einen schweren Verlauf nachgewiesen (Zulassungsstudie) (10). Die Studie war vor der Omikronwelle abgeschlossen. Die Aussage gilt daher für die Alpha- und Deltawellen.
• Alle Altersgruppen: Number needed to treat (NNT): 33. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion [ARR] von 3%. 
• Für die Omikronvariante ist ein deutlich geringerer Effekt anzunehmen (Risiko für schweren Verlauf um Faktor 10 geringer: bei etwa 1% overall) (3).
• Für geimpfte Personen ist das Ausgangsrisiko gegenüber Ungeimpften 1:6, die absolute Risikoreduktion also deutlich niedriger zu erwarten, und die NNT entsprechend höher. 
• Die Folgeauswertung ergab eine ARR von 1% für Ungeimpfte (NNT 100 für Alpha/Delta)
• Real World Studien:
• Molnupiravir (M) ist außerhalb der Zulassungsstudie nur in Studien aus Hongkong untersucht. Hier waren in beiden Gruppen 90% der Proband_innen ungeimpft, vorangegangene Infektionen in der Bevölkerung selten („Zero-COVID Strategie“). Molnupiravir wurde hospitalisierten Patient_innen ohne initialen O2-Bedarf verabreicht Die hohe All Cause Mortalität (15,6% Kontrollgruppe) war für die Molnupiravirgruppe mit 8% signifikant niedriger. Auffällig: fast keine ICU-Patienten, fast keine mit invasiver Beatmung auch in der Kontrollgruppe – TU?? Auffällig auch die stark unterschiedlichen Mortalitätsraten der beiden Kontrollgruppen in der gleichen Studie (10% bei Kontrollgruppe des N/R-Arms, 15,6% bei Kontrollgruppe des M-Arms (5).
• Eine Ergänzung der Hongkong Studie mit nicht hospitalisierten Personen zeigt für die Molnupiravir Gruppe keine Reduktion der Hospitalisierungsrate, jedoch für intramurale Verschlechterung bzw. Tod. Auch hier ist der Anteil der Geimpften in der Verumgruppe höher als in der Kontrolle (16% vs. 12%). Der Effekt ist für höheres Alter deutlicher (5)
• Eine Studie mit nicht hospitalisierten Patient_innen zeigte Wirksamkeit gegen schweren Verlauf (Hospitalisierung) für N/R, jedoch nicht für Molnupiravir (Alpha/Delta) (11)

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Metadaten:
Autor: Susanne Rabady
letztes Update: 12.04.2022