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COVID-19: Prävention und Umgang in Primärversorgungspraxen

Testung

Testung in der Hausarztpraxis - Kurzüberblick

Die Möglichkeit zur raschen Diagnostik der Covid-Erkrankung  in der hausärztlichen Praxis mittels Antigentest ist zu einem wichtigen Instrument geworden. 

Covid-19 Infotalk 3: Diagnostische Tests bei COVID-19 in der Allgemeinmedizin - Kathryn Hoffmann 


Antigentests sind, so wie auch PCR-Tests, immer Momentaufnahmen. Ein negatives Testergebnis gilt, in Zusammenschau mit der Klinik, für den Tag der Testung.  Eine zum Testungszeitpunkt zwar infizierte, aber noch gering oder gar nicht infektiöse Person kann am nächsten Tag bereits infektiös sein.  Das gilt insbesondere für Personen ohne Symptome, also in der präsymptomatischen Phase.

Die Abstrichabnahme bei Antigentests ist einfach und erfolgt gleich wie bei der PCR (vorzugsweise nasopharyngeal , SchutzausrüstungFFP-2 oder FFP-3 Maske, Brille oder Visier, Handschuhe, Kittel oder Mantel)
Der Vorteil: Das Ergebnis liegt schon nach 15 min vor erleichtert die Entscheidung über das weitere Prozedere.

Zu Aussagekraft und Interpretation von Tests

Zu Aussagekraft und Interpretation von Tests


Wenn die Krankheit (noch) wenig verbreitet ist, und wenn zusätzlich noch keine Symptome vorhanden sind, ist die Wahrscheinlichkeit von falsch positiven Ergebnissen relativ hoch, und auch falsch negative Ergebnisse sind möglich -  es sei denn Sensitivität und Spezifität des Test betragen 100%. Beim derzeit gebräuchlichen PCR-Test liegen sie bei etwa 99%. Die derzeit verfügbaren Antigentests haben eine beträchtliche Schwankungsbreite, die firmenseitigen Angaben zu Sensitivität und Spezifität entsprechen nicht immer den veränderten Anforderungen in der praktischen, breiten Anwendung. Bei hoher Infektiosität (niedrige CT-Werte)  ist bei den derzeit breit verwendeten Schnelltests jedoch eine ausreichend gute Zuverlässigkeit gegeben.

Tests zur Anwendung zuhause („Wohnzimmertests“): Zu Sensitivität und Spezifität liegen uns keine zuverlässigen Validierungen vor. Sie haben eingeschränkte Gültigkeit, und dienen ausschließlich der Selbstkontrolle. 

Hier einige Überlegungen zu deren Möglichkeiten und Grenzen  
 
Ergebnis positiv – Mögliche Varianten: 
 
1. Meldung durch den Testenden erfolgt   - Ergebnis wird behördlich überprüft – Ziel erreicht.
2. Wenn die testende Person keine Meldung erstattet: 
i. verlieren wir die Übersicht über die reale Inzidenz,
ii. ist ein Contact-Tracing ist nicht möglich. Auch wenn sich die Personen freiwillig isolieren: die bereits infizierten Kontakte verbreiten unwissentlich die Infektion. 
 
Wenn es sich um Personen handelt, die sich sonst nicht hätten testen lassen, überwiegt hier sicherlich die positive Wirkung diese potenzielle  „Nebenwirkung“. Schwer einzuschätzen ist: wie viele Menschen ziehen nun doch den Wohnzimmertest der offiziellen Testung vor, um sich das „gefürchtete“ Contact Tracing zu ersparen
iii. melden sich Patient_innen mit Covid-19 möglicherweise auch nicht bei ihrer Hausärzt_in: Versorgungsdefizite drohen.
iv. könnten sich Personen, die mangels Meldung nicht nachgetestet wurden, aber falsch positiv waren, fälschlicherweise für „genesen“ und immun halten. 
 
Ergebnis negativ – mögliche Varianten:
 
3. Ergebnis falsch negativ:
i. mögliche Ursachen sind unsachgemäße Durchführung oder niedrige Sensitivität bei geringerer Infektiosität (z.B. zu Infektionsbeginn): 
ii. erzeugt falsche Sicherheit. Wenn die üblichen Schutzmaßnahmen wegen des negativen Ergebnisses vernachlässigt werden, besteht die Gefahr der verstärkten Verbreitung. 
iii. Keine Betreuung trotz Covid-19   
                        
4. Richtig negativ:
i. Viruslast noch gering: Heute negativ kann morgen positiv sein. 
ii. Für symptomatische Patienten gilt: Symptome sind abzuklären, der Ausschluss von Covid-19 ist nicht ausreichend, vor allem bei stärkerer Symptomatik.  Sonst drohen Kollateralschäden.
 
Fazit: symptomatische Personen müssen zumindest bei stärkeren Symptomen jedenfalls zum Arzt.  Bei schwächeren Symptomen ist, zumindest bei kurzer Symptomdauer, eine Nachtestung zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich. 
 
Ein negatives Testergebnis ist bei erhöhter Vortestwahrscheinlichkeit (Kontakt, Risikoverhalten, Symptome – auch wenn diskret) nicht als gültig zu werten!
 

Zur Vortestwahrscheinlichkeit: Antigen-Tests im Rahmen der Österreichischen Teststrategie SARS-CoV-2 - Fachinformation des BMSGPK: Punkt österreichische Teststrategie und Labors 

Aus: BMSGKP – Antigentests im Rahmen der österreichischen Teststrategie (LINK)- (für die Berechnungen wurden für die Sensitivität ein Wert von 80 % und für die Spezifität ein Wert von 97 % angenommen, Dokumentenversion 03.12.2020)

 

Wie hoch ist die klinische Einschätzung vor dem AG-Schnelltest, dass eine COVID-19 Erkrankung vorliegt? (Vortestwahrscheinlichkeit)

Wahrscheinlichkeit richtig positiv, falls AG-Schnelltest positiv

Wahrscheinlichkeit richtig negativ, falls AG-Schnelltest negativ

1 % (d.h. jeder hundertste Person ist tatsächlich infiziert)

25 %

> 99 %

5 % d.h. jeder zwanzigste Person ist tatsächlich infiziert)

57 %

98 %

10 % d.h. jede zehnte Person ist tatsächlich infiziert)

72 %

97 %

25 % d.h. jede vierte Person ist tatsächlich infiziert)

90 %

93 %

50 % d.h. jede zweite Person ist tatsächlich infiziert)

97 %[m1]

83      

 

  • Falsch negative Tests sind auch bei Mängeln in der Präanalytik möglich: z.B. fehlerhafte Abstrichentnahme oder Fehler bei Transport und Lagerung.
  • Informationen über Messqualität und Ringversuche der Covid-19- PCR (inkl. Ct-Wert) finden sich auch auf der Seite der ÖGLMKC.
  • Eine gute Hilfestellung zur Interpretation von AG-Testergebnissen bietet der Test-Ergebnisse Rechner des BMJ

Vorgehen nach Testergebnis 

Positives Ergebnis: eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit (Symptome) erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass positive Befunde tatsächlich korrekt sind (s.unten).  Die Patient_innen sind zu informieren, erhalten die Aufforderung, sich sofort abzusondern. Geeignetes Monitoring  und symptomatische Behandlung werden eingeleitet. Zudem erfolgt Meldung an die Behörde. 

Negatives Ergebnis: Personen mit höherer Infektiosität werden von den meisten gebräuchlichen Tests ziemlich sicher erkannt.  Falsch negative Befunde sind (je nach Sensitivität des verwendeten Tests) möglich, vor allem in der frühen und der späten Erkrankungsphase mit geringerer Infektiosität ist die Sensitivität der Tests schlechter. Aber es gilt auch: je höher die Vortestwahrscheinlichkeit (Kontakt mit Erkranktem, anders nicht zuordenbare typische Symptomatik), desto weniger wahrscheinlich wird ein negatives Ergebnis.  Ein negatives Ergebnis, das klinisch nicht plausibel erscheint, sollte mittels PCR überprüft werden. SARS-negative Personen mit Symptomen werden nach guter medizinischer Praxis weiter abgeklärt und behandelt. 

Die jeweils aktuellen Empfehlungen zur Testung auf Infektion mit SARS-CoV-2 finden Sie auf der Seite des Bundesministeriums unter den Fachinformationen.

Die Indikation zur Testung: ist sehr niedrigschwellig! Die Symptomatik ist, vor allem zu Erkrankungsbeginn, meist unspezifisch, und oft diskret. Glieder- und Kopfschmerzen werden häufiger berichtet, als Husten oder gar Fieber! Geschmacks-/Geruchsverlust ist zwar typisch, ein Fehlen ist aber kein Ausschlusskriterium.  Ein klinischer Ausschluss ist nicht möglich.  Gerade frühe Fälle sollten unbedingt erkannt werden: Menschen mit geringer Symptomatik bewegen sich in der Gesellschaft, da sie sich nicht/kaum krank fühlen. 

 

Grundsätzliche Anmerkungen zur Testzuverlässigkeit (AG+PCR)

Sensitivität: Die Sensitivität eines Tests beschreibt den Anteil der Patientinnen und Patienten mit einer Infektion, die durch den Test richtig erkannt werden und ein positives Testergebnis erhalten. Die Sensitivität wird meist in % angegeben. Eine Sensitivität von 80 % bedeutet, dass 80 % der tatsächlich infizierten Personen als „positiv“ werden.

Spezifität: Die Spezifität eines Tests beschreibt den Anteil der Patientinnen und Patienten ohne Infektion, die durch den Test richtig erkannt werden und ein negatives Testergebnis erhalten. Die Spezifität wird ebenso in % angegeben. Eine Spezifität von 99 % bedeutet, dass 99 % der nicht-infizierten Personen als „negativ“ erkannt werden.

Vortestwahrscheinlichkeit: Der Anteil der tatsächlich richtig erkannten Personen hängt wesentlich von der Vortestwahrscheinlichkeit ab: also von der Wahrscheinlichkeit eines Kontakts mit dem Erreger, und damit der Verbreitung der Infektion in der Bevölkerung.  Das Vorliegen von Symptomen, die zu der Erkrankung passen, erhöht die Vortestwahrscheinlichkeit stark.

 

AG-Schnelltests

Charakteristika

Antigentests sind am Ort der Versorgung unkompliziert durchführbar, das Ergebnis liegt innerhalb von 15 – 20 min vor.  Sie sind im Vergleich zu PCR-Tests etwas weniger zuverlässig, vor allem im Bereich der niedrigen Infektiosität (zu Beginn und gegen Ende der aktiven Erkrankung). Im Unterschied zu PCR-Tests wird bei Antigen-Tests nicht das Erbgut des Virus nachgewiesen, sondern dessen Protein bzw. Proteinhülle.

Antigentests sind, so wie auch PCR-Tests, immer Momentaufnahmen.  Ein negatives Testergebnis gilt, in Zusammenschau mit der Klinik, für den Tag der Testung.  Eine zum Testungszeitpunkt zwar infizierte, aber noch gering oder gar nicht infektiöse Person kann am nächsten Tag bereits infektiös sein.  Das gilt insbesondere für Personen ohne Symptome, also in der präsymptomatischen Phase.

Einsatzgebiete

  1. Personen mit klinischen Hinweisen auf viralen Infekt: durch hausärztliche Praxen (honoriert durch die Krankenkassen),  auch: Spitalsambulanzen, Pflegeheime, Schulen etc.
  2. Asymptomatische Personen im Rahmen von Ausbruchsmanagement, Testungen von engen Kontaktpersonen und in Screeningprogrammen bei beruflich besonders exponiertem Personal (v.a. in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen): durch Behörde und in Screeningprogrammen.   S. dazu Bevölkerungsweite SARS-CoV-2 Antigen-Schnelltests

Bitten Sie den Patienten, seine Nase in ein Taschentuch zu schnäuzen, um überschüssiges Sekret aus den Nasengängen zu entfernen (Taschentuch sofort in Abwurf, Patient soll Hände desinfizieren).

Neigen Sie den Kopf des Patienten leicht zurück, so dass die Nasengänge besser zugänglich sind. Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen, um das leichte Unbehagen infolge der Prozedur zu verringern.

Führen Sie den Abstrich-Tupfer knapp über dem Boden der Nasengänge vorsichtig an der Nasenscheidewand entlang in den Nasenrachen, bis Sie Widerstand spüren.

Drehen Sie den Tupfer 10 bis 15 Sekunden lang sanft gegen die Schleimhaut des Nasenrachens. Ziehen Sie den Tupfer vorsichtig heraus und legen Sie ihn in das vorgesehene Behältnis
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Schutzausrüstung: FFP-2 oder FFP-3 Maske, Brille oder Visier, Handschuhe, Kittel oder Mantel.


Durchführung

Voraussetzung ist selbstverständlich die CE-Zertifizierung. Diese gibt jedoch keine Auskunft über Sensitivität und Spezifität, die Herstellerangaben dazu nicht immer verlässlich und wurden unter Laborbedingungen erhoben.  

Das deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BFARM) veröffentlicht eine regelmäßig aktualisierte Liste der Antigen-Tests zum direkten Erregernachweis von SARS-CoV-2. Die veröffentlichten Daten entsprechen den Angaben der Hersteller; verbindlich sind ausschließlich die Angaben in den jeweiligen Gebrauchsinformationen: BFARM - Antigen-Tests 

Zum Teil finden sich auch Produktempfehlungen und Informationen über Bezugsmöglichkeiten der AG-Tests auf den Seiten der jeweiligen Ärztekammern.

Die Sensitivität und Spezifität scheint bei vielen AG-Tests zu ausreichend hoch zu sein, mittlerweile haben einige Tests eine Leistungsevaluierung. 

Bisherige bekannte Leistungsevaluierungen finden sich auch im Papier der Bundesregierung
Antigentests im Rahmen der österreichischen Teststrategie 

 

Nähere Informationen zur Bewertung gängiger Tests:

Im Dezember fand die erste Zulassung von AG-Schnelltests für den Selbstgebrauch statt, weitere folgten en suite, diese Testart befindet sich derzeit auch in Österreich in Evaluation - hierbei ist ein tief nasaler, aber nicht nasopharyngealer Abstrich notwendig, die Zulassungen erfolgten auch für Kinder. Diese sind zum Teil auch schon in der Evalutation des PEI berücksichtigt. 

Vergleichende Liste der AG-Schnellstests im Labor - Paul Ehrlich Institut 

österreichische Arbeit über die Genauigkeit von AG-Schnelltests in der Allgemeinmedizin, 5 in Österreich gängige Tests wurden verwendet: Comparing the Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Lateral Flow Antigen Testing for SARS-CoV-2 with RT-PCR in Primary Care (REAP-2) 

PCR-Tests

Die Durchführung ist gleich wie beim AG-Schnelltest, es werden die Testkits des Partnerlabors verwendet.   

Charakteristika

Die PCR (Polymerase-Ketten-Reaktion) wird ist eine Labormethode zur Untersuchung der molekularen Feinstruktur der Erbsubstanz. Damit kann man im Fall von COVID Infektion Virus DNA (Desoxyribonukleinsäure) nachweisen. Die Zuverlässigkeit ist höher, da auch während der Phasen geringerer Infektiosität Erbgut des Virus nachweisbar ist.  Dennoch Gold-Standard in der SARS-CoV-2 Diagnostik.

Ct-Wert

Der Ct-Wert ist im Rahmen eines PCR Wertes eine Möglichkeit, die Viruslast und damit die Übertragbarkeit der Infektion zu beurteilen. Ein Ct-Wert > als 30 deutet auf eine geringe Virusaktivität und < 30 auf eine hohe Virusaktivität hin.  Da der PCR Test über längere Zeit positiv sein kann, ist der Ct-Wert ein  Anhaltspunkt für die Entscheidung der Behörde, um über die Aufhebung  der Quarantäne zu entscheiden. s. auch Infektiosität und Testung 

Auch die Richtigkeit des Ct-Werts ist immer in Kontext mit Erkrankungsbeginn, Qualität der Probennahme und weiteren Faktoren zu sehen. 

Anmerkung: von der Durchführung von Gurgeltests in der Ordination wird abgeraten: Gurgeln ist ein Aerosol produzierender Vorgang. 
Eine alternative Probengewinnung (verdünnte Speichelprobe nach z.B. 5ml NaCL-Mundspülung) wird als möglich angenommen, die Daten zur Validierung fehlen auch hier (noch). 

weiterführende Literatur 

Liste der Emergency Use Authorizations der FDA: https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas

Labordiagnostik bei Sars-CoV-2 und Liste testender Labore der österreichischen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und klinische Chemie

Michale Kochen Benefits vom 3.12.2020: “Zum Ausderhautfahren”  - über PCR-Tests und Ct-Werte

Antikörpertestung (indirekter Virusnachweis)

Antikörpertests sind für die Individualdiagnostik akuter Infektionen nicht geeignet

Antikörpertests weisen serologisch gegen SARS-CoV-2 gebildete Antikörper nach, die im Rahmen der Immunantwort gebildet werden. Positive Resultate finden sich meist erst ab Tag 12 nach Infektion.

Detaillierte Übersicht über Neutralisationstest und Surrogattests


Was dies für den allgemeinmedizinischen Alltag und die Impfung bedeutet, finden Sie HIER 
 

 

Teststrategien

Prinzipiell müssen mehrere Teststrategien unterschieden werden:

  • diagnostische Testung: Die Testung von Personen mit Infektionszeichen, bei denen Verdacht auf eine Erkrankung an Covid-19 besteht
  • Tracing: Die Testung asymptomatischer Personen im Umfeld positiv getesteter Personen (Test-Trace-Isolate)
  • Screening und Massentests: Die Testung von Personen ohne Krankheitszeichen
    Dies betrifft einerseits Personen, die aufgrund von beruflichen Kontakten einem besonderen Risiko ausgesetzt sind, und die andererseits aus den gleichen Gründen auch Gefahr laufen, das Virus zu verbreiten. Besondere Beachtung gilt dabei Mitarbeiter_innen im Gesundheitsbereich bzw. überall dort, wo Kontakte mit vulnerablen Personen unvermeidlich sind. Die Indikation zu solchen Testungen stellt die Behörde. Die aktuellen Regelungen finden sich auf der Seite des Bundesminsteriums-Fachinformation zum Thema Massentests dürfen wir auf den Corona-Newsletter Nr. 11 verweisen.

Ziel ist in jedem Fall die raschestmögliche Identifizierung von infizierten Personen, und damit die Unterbrechung der Infektionskette.

Unabdingbar ist daher die Verbindung der Testung mit einer effektiven Verfolgung aller Kontakte der betroffenen Person (bei positivem Ergebnis).

 

Metadaten:
Autorin: Rabady
Review Diagnostik: Wendler
Review Testung: Univ.-Prof.Dr.Franz Allerberger, Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch
letztes Update 23.07.2021

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