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COVID-19: Prävention und Umgang in Primärversorgungspraxen

Diagnostik

Patient_in mit (Verdacht auf) COVID-19 Erkrankung: Diagnosestellung

 
Key messages:
Eine COVID-19 Erkrankung kann weder klinisch noch laborchemisch ausgeschlossen werden.
Der Ausschluss einer Neuerkrankung durch PCR-Testung ist eingeschränkt möglich (falsch negatives Ergebnis möglich).
 
  • Die klinische Symptomatik ist äußerst vielfältig und vielfältig. Eine Abgrenzung gegenüber anderen viralen Erkrankungen ist nicht möglich, siehe dazu: Symptomatik 
  • Laborchemische Veränderungen sind unspezifisch, die für spätere Stadien beschriebenen Blutbildveränderungen sind zu Erkrankungsbeginn meist nicht vorhanden
  • Test: neg. PCR-Tests (auch mehrfach) sind kein sicherer Ausschluss. Die Testung auf Antikörper im späteren Verlauf der Erkrankung kann die Diagnose nachträglich bestätigen, ermöglicht aber keine verlässliche Aussage über eine Immunität. Die Qualität der derzeit verfügbaren AK-Tests ist sehr unterschiedlich, der Einsatz für den individuellen Patienten kann nach wie vor nicht empfohlen werden (Stand: 14.8.20). Genauere Informationen siehe Testung - weiter unten. 
  • Daher gilt: wenn Symptome aus dem Formenkreis vorhanden sind, und keine sichere andere Ursache dafür gefunden wird, ist von einer Erkrankung an COVID-19 auszugehen.
  • Die Testung von nicht symptomatischen Personen wird außerhalb von speziellen Programmen für kritische Berufe (z.B. Gesundheitspersonal) nicht empfohlen, da mit vielen falsch positiven Ergebnissen zu rechnen ist. Falsch negative Ergebnisse kommen bei allen Getesteten vor, die Häufigkeit hängt auch von der Qualität der Durchführung (z.B. das Teststäbchen für den nasopharyngealen Abstrich wird nur bis in die Nasenhöhle geschoben) sowie von den Transportmodalitäten ab.
 
Wenn der Test z.B. durch 1450 veranlasst wird, werden die Patient_innen nicht automatisch weiter betreut, Hausärzt_innen werden aufgrund von Bedenken von Datenschützern nicht verständigt. Im Beiblatt, das die Patient_innen erhalten, werden sie aufgefordert, bei Verschlechterung den Hausarzt/die Hausärztin zu kontaktieren.
An einer Änderung dieser Praxis hin zur automatischen Verständigung wird weiterhin gearbeitet.
Eine Veranlassung der Testung durch Hausärzte ist in der gültigen Teststrategie des Bundesministeriums vorgesehen (Stand: 14.8.20)
Hausärzt_innen erfahren häufig durch ihre Patient_innen von der Testung. Zur Erfassung und Dokumentation der initialen Symptomatikkann der entsprechende Fragebogen  eingesetzt werden, der gleichzeitig zur Risiko-Evaluierung eines komplizierten Verlaufs dient.
 

Testung

Testung auf COVID-19 - akute Erkrankungsphase


Die jeweils aktuellen Empfehlungen zur PCR Testung auf Infektion mit SARS-CoV-2 finden Sie auf der Seite des Bundesministeriums unter den Fachinformationen.

Liste testender Labore


der österreichischen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und klinische Chemie

s. dazu Österr. Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und klinische Chemie  Labordiagnostik bei Sars-CoV-2 sowie Antikörpertests gegen SARS-CoV-2 ZFA 2020
 
International ist die Wichtigkeit eines effizienten Systems zu Testung und Kontaktverfolgung (Tracing) mit nachfolgender Isolierung infizierter Personen unumstritten, vor allem in der Phase der Suppression der Pandemie.
Nur wenn potentielle Überträger rasch und zuverlässig erkannt werden, ist eine neuerliche rasche Zunahme der Prävalenz mit allen ihren Folgen zu verhindern.
 
Zur Erkennung einer akuten Infektion ist der PCR-Test geeignet (Nasopharyngeal- oder Rachenabstrich). Die PCR liefert einen direkten Nachweis des Virus. Die Dauer der Nachweisbarkeit infektiöser Virionen beträgt im Regelfall maximal 7 Tagen; positive PCR-Resultate finden sich bei Genesenen aber in Einzelfällen noch später als 60 Tage nach Infektion. Mehr dazu s. Labordiagnostik bei Sars-CoV-2  Ein anhaltend positiver PCR-Test ist bei Genesenen nicht mit Infektiosität gleichzusetzen, s. dazu Abschnitt Quarantäne
 
Zwei Testungsstrategien müssen unterschieden werden:

  1. Die Testung von Personen mit Infektionszeichen, bei denen Verdacht auf eine Erkrankung an Covid-19 besteht (diagnostische Testung)
  2. Die Testung von Personen ohne Krankheitszeichen (Monitoring und Screening):
  • besonders gefährdete Personen,
  • Personen, von denen eine besondere Gefahr der Verbreitung des Erregers ausgeht.

 
Anm: Zum Vorgehen nach positivem Testergebnis und zur Testung nach abgelaufener Erkrankung an Covid-19 bzw. Kontrolle nach positivem Test auf SARS-CoV-2 siehe Heimquarantäne: Entlassung aus häuslicher Isolierung

Ziel ist in jedem Fall die raschestmögliche Identifizierung von infizierten Personen, und damit die Unterbrechung der Infektionskette.
Unabdingbar ist daher die Verbindung der Testung mit einer effektiven Verfolgung aller Kontakte der betroffenen Person (bei positivem Ergebnis).
 
Ad 1. Diagnostische Testung:  Derzeit verfügt Österreich über ausreichende Testkapazitäten. Die Indikation zur Testung kann daher so großzügig gestellt werden, wie es medizinisch sinnvoll erscheint; eine Priorisierung ist nicht mehr erforderlich.
 
Als Grundlage für die Indikation zur Testung gilt weiterhin die Falldefinition des Bundesministeriums (Klinische Symptome eines respiratorischen Infekts ohne andere plausible Erklärung; bzw. bei typischen radiologischen oder laborchemischen Befunden oder epidemiologischen Hinweisen auch Fälle mit anderen klinischen Symptomen)
 
Der Primärversorgung kommt in dieser Phase der Pandemiebekämpfung besondere Bedeutung zu.

Erkrankte Personen werden (und sollen) primär die hausärztliche Betreuung suchen, da weiterhin gilt: Kranke Menschen benötigen Untersuchung und Behandlung, s. dazu Abschnitt Regelversorgung, unter den nötigen Vorkehrungen, s. Abschnitt Praxisorganisation und Telefontriage

Aufgrund der mangelnden klinischen Differenzierbarkeit zwischen Covid-19 und anderen Infektionskrankheit inkl. Influenza können SARS-CoV-2 Infizierte nur mittels Testung identifiziert werden.
Seit der Verordnung vom 29. April 2020 kann die Testung von Hausärzt_innen veranlasst werden, derzeit aber weiterhin mittels Anforderung über 1450 oder Amtsärzt_innen - es sei denn, die Ordination ist Mitglied des Sentinel Netzwerks.
Eine Vereinfachung dieser Strategie wird von der ÖGAM intensiv angestrebt.
Point-of-Care Tests zum raschen Nachweis von Antikörpern in den Ordinationen sind in Entwicklung, derzeit ist noch kein Test verfügbar, der die erforderliche Zuverlässigkeit besitzt.
 
Ad 2. Monitoring und Screening
Dies betrifft einerseits Personen, die aufgrund von beruflichen Kontakten einem besonderen Risiko ausgesetzt sind, und die andererseits aus den gleichen Gründen auch Gefahr laufen, das Virus zu verbreiten. Besondere Beachtung gilt dabei Mitarbeiter_innen im Gesundheitsbereich bzw. überall dort, wo Kontakte mit vulnerablen Personen unvermeidlich sind.
In Zusammenhang mit der zunehmenden Öffnung fallen auch Einreisende und Angehörige z.B. von Bewirtungs- und Beherbergungsbetrieben in diese Gruppen.
Die Indikation zur Testung dieser Gruppen stellt die Behörde. Die aktuellen regelungen finden sich auf der Seite des Bundesminsteriums-Fachinformation.
 
Grundsätzliche Anmerkung zur Testzuverlässigkeit:
 

Die Zuverlässigkeit eines (jedes) Tests hängt nicht nur von dessen Sensitivität und Spezifität ab, sondern auch von der Vortestwahrscheinlichkeit – also von der Verbreitung der getesteten Krankheit.
Das bedeutet: wenn die Krankheit (noch) wenig verbreitet ist, und wenn zusätzlich noch keine Symptome vorhanden sind, ist die Wahrscheinlichkeit von falsch positiven Ergebnissen relativ hoch, und auch falsch negative Ergebnisse sind möglich -  es sei denn Sensitivität und Spezifität des Test betragen 100%. Beim derzeit gebräuchlichen PCR-Test liegen sie bei etwa 99%.
Falsch negative Tests sind auch bei Mängeln in der Präanalytik möglich: z.B. fehlerhafte Abstrichentnahme oder Fehler bei Transport und Lagerung.
Seit kurzem ist ein Qualitätsmanagement für Labors vorgesehen, die PCR-Testungen durchführen (Ringversuch).

Testung auf COVID-19 – Antikörpertestung (indirekter Virusnachweis)

Antikörpertests weisen serologisch gegen SARS-CoV2 gebildete Antikörper nach, die im Rahmen der Immunantwort gebildet werden. Positive Resultate finden sich meist erst ab Tag 12 nach Infektion. Bei einigen Antikörpertests, die als Schnelltests verkauft wurden und ähnlich einem Schwangerschaftstets funktionieren (immunchromatografisch) waren weder Sensitivität noch Spezifität ausreichend.

Kreuzreaktionen mit Antikörpern gegen herkömmliche Coronaviren sind möglich und finden sich bei bis zu 3% der Bevölkerung. Dies kann dazu führen, dass für eine Person fälschlicherweise eine abgelaufene Infektion angenommen wird, und so falsche Sicherheit hinsichtlich einer bestehenden Immunität entsteht.
Zur Immunität:
Goldstandard zum Nachweis immunologisch aktiver Antikörper gegen SARS-CoV-2 ist ein Neutralisationstest.
Derzeit ist nicht bekannt, wie lange nach durchgemachter SARS-CoV-2 Infektion immunologischer Schutz gegen eine neuerliche Infektion besteht.
 
Antikörpertests sind für die Individualdiagnostik akuter Infektionen nicht geeignet, sondern lediglich für Seroprävalenzstudien, die die Rate falsch positiver Tests berücksichtigen und für Abklärungen zurückliegender Erkrankungen (im Sinne eines Ausschlusses von früheren Covid-19 Infektionen).
 
Testing for SARS-CoV-2 antibodies
 
Mögliches Einsatzgebiet:
Bei fehlendem oder negativem PCR Test und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine abgelaufene Erkrankung an Covid-19 kann ein positiver Antikörperbefund die Diagnose erhärten (vor allem bei serieller Testung, die die Serokonversion nachweist).
 

weiterführende Literatur für Interessierte

Long, Q., Liu, B., Deng, H. et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med (2020)., https://doi.org/10.1038/s41591-020-0897-1

SARS-CoV-2-Antikörper-Tests: Vorsichtige Interpretation der Ergebnisse, keine Schnelltests! - Arzneimittelbrief

Watson Jessica, Interpreting a covid-19 test BMJ 2020; 369 :m1808 doi: 10.1136/bmj.m1808

Watson Jessica et.al. Testing for SARS-CoV-2 antibodies bitte link hinterlegen    BMJ 2020; 370 :m3325
 
Antikörpertests bei COVID-19 - Was uns die Ergebnisse sagen Karl Horvath et al 
 

 

Metadaten:
Autorin: Rabady
Review Diagnostik: Wendler
Review Testung: Univ.-Prof.Dr.Franz Allerberger, Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch
letztes Update 21.09.2020

 

Events

  1. 07 Okt

    Ringvorlesung: Gender matters!

    07. Oktober 2020, 18:00 - 22:00
    Auditorium der Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften
  2. 21 Okt

    Ringvorlesung: Gender Medicine

    21. Oktober 2020, 18:00 - 22:00
    Auditorium der Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften
  3. 05 Nov

    Ringvorlesung: Neurologische Rehabilitation

    05. November 2020, 18:00 - 22:00
    Auditorium der Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften