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COVID-19: Prävention und Umgang in Primärversorgungspraxen

Spätfolgen

 

Long Covid: mehrdeutige Symptome und Spätfolgen von COVID-19


Viele Patient_innen erholen sich nach Covid Erkrankung sehr langsam. Die Symptome reichen von einer geringfügigen Leistungsminderung bis zu höhergradigen Einschränkungen respiratorischer, kardialer oder neurologischer Natur. Hauterscheinungen, anhaltenden Geschmacks- und/oder Geruchsstörungen bis hin zu psychiatrischen Phänomenen sind ebenfalls möglich. Alle Schweregrade, von leichten Befindlichkeitsstörungen bis zu deutlichen Einschränkungen auch in Alltag und Leistungsfähigkeit sind beschrieben. Hinsichtlich der Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer Beschwerden nach Covid-19 ist noch wenig gesichert. Die Situation ist deutlich uneinheitlicher als bei der Akuterkrankung, wo eindeutige Risikofaktoren und Komorbiditäten für schwere Verläufe bekannt sind.  

Neuere Arbeiten diskutieren Faktoren wie die Symptomzahl oder ausgeprägte Fatigue während der Akuterkrankung, Alter, Geschlecht, sowie Übergewicht. Eine abschließende Beurteilung ist noch nicht möglich, wenig überraschend erscheint, dass das Risiko für Long COVID bei hospitalisierten Patienten aufgrund der Organschäden, welche vornehmlich Folge schwerer Verläufe sind, höher ist. Sicher ist jedoch, dass Long Covid auch bei jungen Leuten und nach milden bis moderaten Verläufen auftreten kann [1-5].

Eine Schwierigkeit ist, dass ein Teil der Studien nicht zwischen Patient_innen mit protrahierten Verläufen der Infektion, und solchen mit organischen Folgeschäden nach schwerer Akutkrankheit unterscheiden. Protrahierte Verläufe (> 4- 12 Wochen) werden in zumindest 10% der Fälle berichtet [1,3,7, einzelne Quellen berichten sogar von deutlich höheren Raten und langer Symptompersistenz [1, 6, 8]. Viele dieser Personen erholen sich langsam aber spontan [9,10] .


Der Begriff „Long Covid“ hat sich in den letzten Monaten eingebürgert, und beschreibt die gesamte Palette von Symptomen, die nach einer Covid Erkrankung persistiert oder neu entsteht. 
 

Folgende Terminologie für die verschiedenen Stadien der Covid Erkrankung wird in der NICE Guideline (s.u.) vorgeschlagen [11] :

  • Acute COVID-19: Befunde und Symptome der Covid-19 Erkrankung bis zu 4 Wochen
  • Ongoing symptomatic COVID-19: 4-12 Wochen
  • Post-COVID-19 Syndrome: Befunde und Symptome, die während oder nach einer Infektion mit SARS-Cov-2 entstehen und zu den bei Covid-19 beobachteten Symptomen passen, mehr als 12 Wochen bestehen und bei denen keine andere erkennbare Ursache vorliegt

Alternativ wird von Iqbal et al. [12] eine einfache Terminologie vorgeschlagen:

●       Akutes Post-COVID: 3-12 Wochen nach COVID-19: Symptome über die ersten 3 Wochen nach Erkrankungsbeginn hinaus

●       Chronisches Post-COVID:  >12 Wochen nach Beginn der Akuterkrankung

Weitere in der Literatur verwendete Begriffe sind z.B. `post-acute sequelae of COVID-19´ (PASC), `chronic COVID syndrome´ (CCS) oder `COVID-19 long-hauler´.

Eine Zusammenfassung zu „Long covid“ in der hausärztlichen Primärversorgung findet sich in Form einer grafischen Darstellung des British Medical Journal - Long Covid in primary Care [5]
Mitte September hat NICE die COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 vorgestellt [11], die als „living guideline“ ständig weiterentwickelt werden soll. Die folgenden Empfehlungen sind der NICE Guideline entnommen und wurden durch entsprechend referenzierte weitere Literaturstellen ergänzt und erweitert.  

hier geht es zur österreichischen Long COVID: Leitlinie (S1-Kurzfassung) - die Langfassung befindet sich derzeit in Print-Publikation. Vergleichend dazu hier auch der Link zur deutschen Leitlinie: "Post-COVID/Long-COVID" 



Inhalt
1. Identifikation
2. Abklärung
3. Weiterführende Untersuchungen
4. Behandlungsplanung/Betreuungsorganisation
5. Rehabilitation
6. allgemeines zur Pathophysiologie und Spätfolgen
7. Organmanifestationen/Spätfolgen im Detail

1. Identifikation von Personen mit anhaltender Covid-19 Symptomatik

1.1 Der Verdacht entsteht immer dann, wenn Patient_innen nach nachgewiesener Infektion mit SARS CoV-2:
 
  • sich 4 – 12 Wochen nach der akuten Erkrankung mit Symptomen vorstellen („ongoing symptomatic COVID-19“), oder 
  • 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn noch immer unter Symptomen leiden, die zum Bild der Covid-Erkrankung passen („Post-COVID-19 Syndrom“)
 
Für beide Situationen gilt: Anamnese mit Erfassung aller Symptome und deren Bedeutung für die Patient_in, sowie der individuellen Gesamtsituation: wichtig ist, offene Fragen zu stellen, sodass auch bisher unbekannte Symptome erfasst werden können.
 
Auf dieser Grundlage erfolgt die gemeinsame Entscheidungsfindung über die weitere Abklärung. 
 
1.2 Bisher bekannte und beschriebene Symptome 
  
Mittlerweile sind viele Einzelsymptome bekannt, die dem Long-Covid zugeordnet werden können, wir wissen jedoch noch sehr wenig über die Pathomechanismen und das Auftreten von Symptomclustern bzw. Symptommustern. [7]. 

Zu den häufigsten Symptomen eines prolongierten Verlaufs bzw. auch des Post-Covid-Syndroms zählen
  • Anhaltende Geruchs-/Geschmacksstörung
  • postinfektiöse Müdigkeit/Abgeschlagenheit ("Fatigue")
  • Einschränkung der Leistungsfähigkeit
  • Kurzatmigkeit
  • Thoraxschmerz
  • Husten
  • Gelenksschmerzen
Weitere berichtete Symptome:  
  • Denk- und Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung,     
  • Nerven- und Muskelschmerzen, 
  • intermittierendes Fieber,
  • Palpitationen, Herzrasen, Orthostasezeichen,
  • Schwindel, Kopfschmerzen
  • Hauterscheinungen (Exantheme, Haarausfall)​

2. Abklärung

Anmerkung: prinzipiell sollte nach JEDER Covid-19 eine umfassende Anamnese und klinische Kontrolle erfolgen, um unerkannte Spätfolgen auszuschließen und eine sichere Rückkehr in Alltag und Sport zu begleiten. - siehe auch Covid-19 Newsletter Nr. 19.  Prinzipiell bedarf es hier eines holistischen Ansatzes, da die bestehenden Symptomgruppen auch die Betroffenheit mehrerer Organsysteme wiederspiegeln können bzw. eine für diese Person bisher unbekannte Multimorbidität auftreten kann, die einer umsichtigen Betreuung bedarf [13].Dies gilt auch für jüngere Patient*innen mit milden Verläufen! [14,15]


2.1 Umfassende Anamnese: 

  • Verlauf der akuten Erkrankung 
  • Gegenwärtige Symptomatik mit ihrem Zeitverlauf, 
  • Art und Ausmaß der Beschwerden (seit Erkrankungsbeginn), 
  • Komorbiditäten

2.2 Individualisierte Untersuchung, die neben der physischen auch die kognitive, mentale und psychosoziale Situation erfasst.

2.3 Folgende Aspekte sind zu beachten:

  • Die Symptomatik kann stark fluktuieren
  • Wesentlich für weitere Entscheidungen ist die Beurteilung der Beeinträchtigung von Alltags- und Arbeitsfähigkeit aufgrund der Symptomatik und der subjektive Leidensdruck 
  • Wenn bei Patient_innen nach Covid eine unklare Verschlechterung des Allgemeinzustands oder der kognitiven Situation beobachtet wird, ist an ein Long Covid Syndrom zu denken. 

 

3. Weiterführende Untersuchungen

Indikationen für eine weitere Abklärung sind jedenfalls: klinisch relevante respiratorische, kardiale oder neurologische Auffälligkeiten, ob neu aufgetreten, persistierend, oder zunehmend.  
  • Dringliche Intervention bei möglicherweise bedrohlicher Situation, z.B.: 
    • Hypoxämie in Ruhe oder bei Belastung
    • Zeichen einer strukturellen Lungenerkrankung
    • Vermutet kardiogener Thoraxschmerz
    • Hinweise auf multisystem inflammatory syndrome (bei Kindern)
  • Ausschluss alternativer Ursachen für die Symptomatik nach der üblichen Methodik
  • Laboruntersuchung in Abhängigkeit von der Schwere des Verlaufs der akuten Erkrankung der klinischen Symptomatik: nicht jede Patient_in benötigt eine Laboruntersuchung.  Je nach Klinik: BB, Leber- und Nierenfunktion, CRP, Ferritin, NT-BNP, TSH.
  • Hinweis auf kardiale Symptomatik: EKG, kardiologische Begutachtung, evtl. Belastungstests entsprechend der körperlichen Fähigkeiten (wenn kein Hinweis auf entzündliche Genese)
  • Orthostasezeichen wie Schwindel und Palpitationen im Stehen: RR und HF im Liegen und Stehen (ggf. Schellong Test, 3min active Stand)
  • Thoraxröntgen, bei Hinweisen auf eine relevante respiratorische Beeinträchtigung, bzw. wenn respiratorische Symptome mehr als 12 Wochen anhalten – dabei ist zu beachten, dass ein Nativröntgen möglicherweise nicht ausreichend ist, um eine Erkrankung der Lunge auszuschließen. 
  • Pulsoxymetrie zur Detektierung  asymptomatischer („stummer“) oder symptomatischer Hypoxämie (s.auch: Greenhalgh T. et al. Management of post-acute covid-19 in pimary care) - Anm.: z.B. 1 min Sit-to-Stand, 6 min Walk Test
  • Ein fehlender positiver Test auf SARS CoV-2 macht die Abklärung nicht überflüssig. 

4. Behandlungsplanung

Nach dem ein Gesamtbild der Situation gewonnen wurde, erfolgt die gemeinsame Behandlungsplanung mit der Patient_in und/oder deren Angehörigen bzw. Betreuungspersonen.  
 
Bei Diagnose einer strukturellen Erkrankung 
 
4.1 Wenn eine strukturelle Erkrankung diagnostiziert wurde: Organisation der spezifischen Behandlung bzw. Rehabilitation
4.2 Immer: 
  • Beratung hinsichtlich Selbstmanagement (symptomatische Behandlung, Zielsetzung)
    • Wichtig ist vor allem das Ernstnehmen der Patient_innen, wenn sie Symptome schildern, selbst wenn unmittelbar kein organisches Korrelat gefunden werden kann und die sorgfältige Aufklärung der Patient_innen über die Problematik und auch die Möglichkeit neu auftretender, sich plötzlich ändernder oder verschlechternder Symptome , entlang der bestehenden Klinik muss das weitere Prozedere mit den Betroffenen vereinbart werden. Wichtig hierbei ist:
      • Es bedarf Ruhe und Zeit, ein überhastetes “Zuviel wollen” bringt keinen Benefit.
      • Dies gilt analog für kognitive Leistungen und mentale und emotionale Belastungen
      • Persönliche Leistungs- bzw. Belastungsgrenzen müssen grundsätzlich respektiert werden.
      • Zu beachten ist auch, dass Reizüberflutung vermieden werden sollte (Pausen, Schlafhygiene, “Bildschirmhygiene” etc.)
  • Ansprechen nicht belegter Behandlungsoptionen (wie Vitamine oder andere Nahrungsergänzungsmittel: kein Nutzen nachgewiesen)
  • Organisation der nötigen Betreuung und Unterstützung
    • Multidisziplinärer Zugang je nach Situation: Physio-, Ergo-, Psychotherapie, Arbeitsmedizin

5. Rehabilitation

  • Schätzen sie das Risiko der Patient_innen ein, bevor sie zu einer Rückkehr zum Sport raten: Patient_innen mit persistierenden Symptomen, die eine schwere Covid-19-Erkrankung durchgemacht haben oder deren Krankheitsverlauf eine potentielle kardiale Beteiligung vermuten lässt, müssen zuerst abgeklärt werden.
  • Die Rückkehr zum Sport sollte frühestens 7 Tage nach Symptomfreiheit angestrebt werden und über 2 Wochen mit minimaler Belastung stattfinden, die weitere Belastungssteigerung sollte auch in ausreichend großen Intervallen (zumindest wöchentlich) erfolgen
  • Selbstmonitoring (z.B. Borg-RPE-Skala oder Borg-CR10-Skala für Laien) und klare Vereinbarungen, wann sofort medizinischer Rat gesucht werden sollte, sind notwendig. 
  • Guidance für Intensiv- oder Profisportler: BMJ - Retrun to play  und auf deutsch: Covid-19 und return to play -  Sportärztezeitung 
 
5.2 Rehabilitationseinrichtungen nach komplizierter Covid Erkrankung bzw. bei Long Covid 
 
In Österreich sind bereits eine Reihe ambulanter und stationärer Einrichtungen für die Rehabilitation nach Covid Erkrankung ausgelegt. 
Dort erfolgt zunächst die individuelle Symptomaufnahme und Diagnostik, und danach die Erstellung eines personalisierten Therapieplans. 
 

6. Allgemeines zur Pathophysiologie und Spätfolgen

Die Zahlen und Daten zu geschilderten Komplikationen und Spätfolgen nehmen zu. Aufgrund der Neuheit dieser Erkrankung ist aber die Dauer bzw. die Rate permanent bleibender Schädigungen (z.B. wie lange persistieren fibrotische Veränderungen des Lungengewebes?) noch nicht bekannt. Die Pathogenese ist jedenfalls multifaktoriell und nicht bei allen Personen ident. Als mögliche Auslöser angenommen werden langdauernde Gewebeschäden, eine Persistenz von Viren oder zumindest Virusbestandteilen sowie eine chronische (Hyper-/Auto-)Inflammation. 

Eine Abgrenzung erscheint hier also wichtig:

  1. Symptomen bedingt durch eine persistierende (chronische) Entzündung
  2. Folgen eines konkreten Organschadens (z. Bsp. akute Lungen- oder Nierenschädigung)
  3. unspezifischen Folgen der Hospitalisation und sozialen Isolation (von ernährungsbedingter Anämie bis hin zum Muskelabbau).

Mittlerweile finden sich auch zahlreiche Berichte und Daten zu persistierenden Symptomen wie z.B. einer postviralen Fatigue > 6 Monate nach Erkrankung [1,3,8].

Fest steht jedoch: Die Zahl Komplikationen ist höher als ursprünglich erwartet, mehr als 10% aller Betroffenen leiden auch Wochen und Monate nach der Erkrankung an Symptomen, zum Teil unabhängig von einem stationären Aufenthalt/Schwere des Verlaufes - in der internationalen Literatur finden sich Zahlen, dass bis zu ⅔ der Erkrankten erst nach 14-21 Tagen so gesund sind wie vor der Erkrankung, ⅓ schildert länger Symptome und/oder kehrt nicht in die Arbeit zurück. Je älter die Patient_innen, desto häufiger berichten sie davon, nicht zu ihrem alten Gesundheitszustand zurückgekehrt zu sein, aber selbst in der Gruppe der 18-34 Jährigen berichten bis zu 25% der Betroffenen das gleiche Problem. Grund hierfür ist die Pathophysiologie dieser Erkrankung - mit direkter Schädigung und indirekter Aktivierung von Gerinnungs-und Entzündungsprozessen - mit fallindividueller systemischer oder organ(system)bezogener Mitbeteiligung. Speziell auf Long-Covid bezogen spielt eine persistierende virale Aktivität sowie durch die Immunantwort ausgelösten (post)entzündlichen Schädigungen Rolle unterschiedlichsten Ausmaßes. Auch genetische Dispositionen für schwere Verläufe bzw. eine reduzierte Fähigkeit einer Immunantwort sind zunehmend in Diskussion [3] (z.B.  "Deletion of the NKG2C receptor encoding KLRC2 gene and HLA-E variants are risk factors for severe COVID-19")  

Analog zu Autoimmunerkrankungen wird bei Personen mit längeren Beschwerden nach COVID-19 eine Dominanz des weiblichen Geschlechtes beobachtet und eine T- und B-Zell-Dysregulation (-dysfunktion) in der Pathophysiologie von Long COVID  angenommen (19).

Hintergrund für die breite Organbeteiligung ist das ubiquitäre Vorhandensein des ACE-2:
Das Angiotensin-konvertierende Enzym 2 (ACE-2) war bereits als Rezeptor für verschiedene Coronaviren bekannt, ähnlich dem SARS-CoV bindet SARS-CoV-2 mit einem Spike-Protein an das ACE-2. Über die ACE-2-SarS-Cov-2 Bindung ist (mediiert über die zelluläre Serinprotease TMPRSS2 - transmembrane serine protease 2) die Eintrittspforte für das Virus gegeben, ACE-2 ist aber auch wichtiger Faktor für die Virus-Replikation.


Neben seiner Rolle als wichtiger Bestandteil des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und somit des Herz-und Gefäßsystems hat Angiotensin-II auch eine pro-inflammatorische Wirkung und führt (über eine Angiotensin-II-AT1R-Achse) zu einer Zytokinfreisetzung (v.a. Interleukin IL-6, Tumornekrosefaktor TNF alpha und andere Chemokine) - so kann es ggf. auch zu einer systemischen Zytokinfreisetzung mit direkten Schaden der betroffenen Gewebestrukturen bis hin zu einem “Zytokinsturm” bei schwerer Erkrankung kommen. Da ACE-2 Rezeptoren beinahe ubiqitär - v.a.im Herzen, Lunge, Niere, Magen-Darm-Trakt (Co-Rezeptor für Nährstoffaufnahme/Aminosäuren) und Gefäßendothel - vorhanden sind und über dieses System auch Einfluss auf Blutgerinnung und Fibrinolyse gegeben ist, ergeben sich durch eine Erkrankung mit Covid-19 eine Vielzahl von Komplikationen, Krankheitsmanifestationen und Spätfolgen.  

Weitere Spätfolgen

Zu unterscheiden sind direkte Folgen der Erkrankung durch SARS-CoV-2, und Folgen, die sich aus den Besonderheiten der Pandemiesituation bzw. deren Bekämpfung ergeben. Widmet sich dieser Beitrag eigentlich v.a. den direkt virusassoziierten Komplikationen und Spätfolgen, so dürfen dennoch die als “Kollateralschäden” bezeichneten und sehr vielfältigen “biopsychosozialen” Folgen von Lockdowns und der dadurch reduzierten medizinische Inanspruchnahme oder auch Betreuung nicht vergessen werden. Darunter verstehen wir u.a. übergangene kardiale Ereignisse mit konsekutiver Herzinsuffizienz und andere körperliche Folgen wie unzureichend betreute chronische Erkrankungen, aber auch psychosomatische und psychosoziale Schäden durch Angst, Isolation, und sozioökonomische Konsequenzen.

7. Organmanifestationen/Spätfolgen im Detail

Neben Symptomen im Rahmen eines Long-Covid gibt es auch direkte Schädigungen einzelner  Organe bzw. Organsysteme – durch die Erkrankung per se oder aber die Folge z.B. thrombembolischer Ereignisse, die ebenfalls Krankheitssymptome auslösen. Eine Co-Existenz mit Long-Covid ist möglich und eine Unterscheidung in der internationalen Literatur noch nicht sehr klar. Diese (z.T. potentiell permanenten) Spätfolgen können alle Organsysteme betreffen und auch sie haben eine kontinuierliche medizinische Betreuungsnotwendigkeit zur Folge. 
Prinzipiell gilt daher, dass nach stattgehabter Covid-19-Infektion Gesundheitsstörungen aller Art aufmerksam beobachtet werden sollten, auch wenn sich keine offensichtliche Erklärung findet. In weiterer Folge findet sich eine Übersicht über mittlerweile bekannte Komplikationen der Erkrankung:  

Lunge

Pulmonalarterielle Embolien (PAE) bei Hyperkoagulation - v.a. im Rahmen von schweren Verläufen und inflammatorisch-systemischer Reaktion (Zytokinsturm) werden PAE aller Formen beschrieben, die die üblichen Langzeitauswirkungen nach sich ziehen können. Über die Häufigkeit thromboembolischer Ereignisse als Spätkomplikation können derzeit noch keine Aussagen gemacht werden. 

Viruspneumonie und Lungenfibrose - als Folge von ARDS (Acute respiratory Syndrome) aber auch nach durchlaufender Viruspneumonie: es zeigen sich fibrotische Veränderungen des Lungengewebes - die Folge und Persistenz dieser Veränderungen ist noch nicht bekannt, atemphysiologische Einschränkungen sind mitunter aber möglich. Es wird eine Zunahme an idiopathischen Lungenfibrosen nach Covid-19 ähnlich wie bei SARS und MERS vermutet. 
Bei persistierenden Atemproblemen nach Covid-Erkrankung empfiehlt sich die Abklärung mittels HR-CT (Fibrosierungen) oder CT-Pulmonalisangiografie (kann zusätzlich abgelaufene Pulmonalembolien aufdecken.

Herz-Kreislaufsystem - Myokardschädigung und kardiale Spätfolgen

In der derzeitigen Literatur finden sich zunehmend Berichte und steigende Fallzahlen über relevante kardiale Folgen der Covid-19-Erkrankung. Das Ausmaß dürfte zumindest vergleichbar mit CV Ereignissen anderer Virusinfektionen wie z.B. Influenza sein.Die Pathogenese der kardialen Manifestationen ist vielfältig und je nach schwere des Verlaufes oftmals auch multifaktoriell, neben Hypotension, Hypoxämie, i.R. des ARDS und weiteren Faktoren (ACE-2-Rezeptor-Downregulation, Einflüssen auf das endogene adrenerge Katecholaminsystem) kommt es u.U. zu einer viralen Myokarditis bzw. akute myokardiale Schädigungen u.a. im Rahmen von inflammatorischen Reaktionen/Sepsis/Zytokinsturm sowie bei gestörter Gerinnung zu Fällen mit akutem Koronarsyndrom und Herzinfarkten auch aufgrund von thromboembolischen Ereignissen. Als weitere Folge davon sind Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz beschrieben. Als Folge der direkten Gewebeschädigung aber auch als Wechselwirkung mit Medikamenten sind relevante Arrhythmien (v.a. Vorhofflattern und Vorhofflimmern, CAVE: QT-Verlängerung - Torsaden) sowie Herzstillstände/kardiogene Schocks beschrieben.

Vorbestehende strukturelle Herzerkrankungen erhöhen durch Veränderungen der ACE-2-Expression und durch geringere Kompensationsfähigkeit der kardialen Belastung bei schwerer Erkrankung das Risiko relevanter (pot. tödlicher) Folgen.
Langzeitfolgen hinsichtlich Glukose-und Fettstoffwechsel (ähnlich wie bei SARS) und Hypertonie könnten möglich sein, dies wird sich aber erst in der Langzeitbeobachtung zeigen.

Haut-und Gefäßsystem

Durch die bestehende Gerinnungsstörung/Hyperkoagulation besteht während der akuten COVID-19 erhöhte Gefahr thromboembolischer Ereignisse inklusive tiefer Beinvenenthrombosen, zerebrovaskulärer Ereignisse und pulmonalarterieller Embolien, aber auch Durchblutungsstörungen der Akren bei mikrovaskulären thrombotischen Verletzungen. WIe lange das Risiko noch nach COVID-19 erhöht bleibt, ist derzeit unklar. Seltene Fälle von Gangrän i.R. schwerer Infektionen wurden ebenfalls beschrieben. Juckende, morbilliforme Ausschläge, Papeln, Rötungen und ein Urtikaria-ähnliches Exanthem (virales Exanthem) sowie Hautbläschen und Frostbeulen-ähnliche Hautläsionen sind meist passagere Phänomene. Weiters werden nach durchgemachter SARS-Cov-2-Infektion Haarausfall sowie eine Sicca-Symptomatik in manchen Fällen beobachtet. 

Pathognomonisch wichtig ist das Auftreten eines Exanthems auch im Rahmen des multisystemischen Inflammatorischen Syndroms bei Kindern und Jugendlichen (MIS-C multisystem inflammatory Syndrome in Children oder seltener bezeichnet als PIMS: paediatric inflammatory multisystem syndrome - PIMS in Kombination mit einem toxic shock Syndrome (TS) = PIMS-TS)-  das als gefährliche Spätfolge potentiell koronare Ereignisse und Aneurysmen verursachen kann. Dies wurde zunächst aufgrund seiner Ähnlichkeit als Kawasaki-Syndrom vermutet, nun aber aufgrund seiner doch etwas anderen Charakteristik als eigene Entität bestätigt. Details dazu siehe  ECDC und WHO.

Nervensystem

Neben häufigen neurologischen und psychischen Störungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit, Konzentrationsstörungen und Gedächtnisschwierigkeiten wird auch eine neuroinvasive Eigenschaft des SARS-COV-2-Virus vermutet, nekrotisierende hämorrhagische Enzephalopathien sowie Meningitis aber auch das Auftreten von Guillain-Barré- und Miller-Fisher-Syndrom sind beschrieben worden.

Weiters besteht die Vermutung, dass aufgrund eines neurologischen Pathomechanismus die Infektion zum Lungenversagen beitragen könnte und die berichteten Riech- und Geschmacksstörungen von eben diesem Pathomechanismus verursacht sind. Geruchs-und Geschmacksstörungen persistieren mitunter über Monate.

Siehe dazu  Coronavirus-Steckbrief des Robert Koch-Institutes

Weitere bekannte neurologische Spätfolgen sind die Critical Illness Polyneuropathie, Myositis, Enzephalitis etc.- je nach Ausmaß und Schwere der Erkrankung zu erwarten. Das Risiko für ischämische Schlaganfälle/zerebrovaskuläre Embolien (Covid-19 related strokes) erscheint multifaktoriell erhöht, mitunter gibt es auch Fallberichte von Schlaganfällen bei initial gesunden, jüngeren Personen. Vorbestehende Multimorbidität und damit verbunden schwere Verläufe der Erkrankung führen des öfteren zu zusätzlichen Einschränkungen in der Kognition, aber auch vermehrten psychiatrischen Problemen wie Angst und Depression.

Geriatrische Perspektive schwerer Erkrankungen - auch von Covid-19

Prinzipiell ist in der vulnerablen Hochrisikogruppe (mulitmorbid, hochbetagt) - neben den weiteren bekannten Risiken - auch das allgemeine Risiko eines Delirs erhöht, vor allem bei Patient_innen mit dementieller Entwicklung kann dies bekanntermaßen als relevante Folge die Abnahme kognitiver Fähigkeiten haben. Genauere Zahlen zu einem prinzipiell erhöhten Risiko eines “cognitive Impairments” liegen noch nicht vor, erste Hinweise und Parallelen zu Verläufen von ARDS anderer Genese mit konsekutiv eingeschränkter Kognition finden sich jedoch in der Literatur. 

Schwere Erkrankungen mit abnehmender Mobilität und hoher Krankheitslast haben auch Folgen für die körperlichen Reserven - Malnutrition und Sarkopenie sind mitunter zwei weitere relevante Konsequenzen, die nach jeder akuten, so auch nach Covid-19-Erkrankung, bedacht werden müssen.

Spezifisch für Covid sind die zusätzlichen sozial induzierten Folgen. Im Rahmen einer Erkrankung erfolgt eine weitgehende, teils sogar vollständige Isolation der Patient_innen - je nach Schwere auch über Wochen.  Und auch ohne Erkrankung: allein ein Lock-Down mit reduziertem Bewegungsumfang und reduzierter (Alltags-)Versorgung kann negative Auswirkungen auf hochbetagte Menschen haben. Remobilisation und Ernährungsevaluation und ggf. - Ergänzung erscheinen hier als relevant um negative Spätfolgen wie Frailty, Sarkopenie und ein erhöhtes Sturzrisiko zu vermeiden. 
Remobilisation und soziale Kontakte unter entsprechenden Schutzmaßnahmen sind hier relevant. Dies sind v.a. Lehren aus den “ersten Wellen” - hier gilt es durch entsprechende Schutzmaßnahmen und adäquate Test-Trace-Isolate-Strategien weitere “Kollateralschäden” zu verhindern. Dennoch kann wahrscheinlich nicht in allen Fällen von einer vollständigen Erholung ausgegangen werden. 
 
Für alle Altersgruppen gilt, dass schwerere Verlaufsformen mit höheren Komplikationsraten in Zusammenhang stehen und vermehrt Spätfolgen zu erwarten sind. Gerade nach Aufenthalt auf der Intensivstation zeigen sich z.T. ein ausgeprägtes “Wastingsyndrom” (Kachexie, Sarkopenie) mit dramatischer Einschränkung der Leistungsfähigkeit, post-intensiv-Care Syndrome (PICS) - v.a. nach prolongierter Beatmung und/oder Delir - und post-traumatic Stress disorder (PTSD) sowie neurokognitive Einschränkungen. Eine spezifische Rehabilitation ist daher in einigen Fällen notwendig.

Die Einschätzung der Funktionalität von Menschen mit langfristigen Einschränkungen nach einer Sars-Cov-2-Erkrankung ist oftmals schwierig - erste Versuche eine solche Einschätzung zu machen, bietet z.B. die PCFS - Post-Covid-19 Functional Status scale
 
Urogenitalsystem

Proteinurie, Hämaturie und akute Nierenfunktionseinschränkung bis hin zum akuten Nierenversagen und Dialysepflicht ist im Rahmen der Covid-19-Erkrankung beschrieben, v.a. schwere Verläufe (inkl. ARDS) weisen erhöhte Wahrscheinlichkeiten einer Nierenschädigung und akuten Insuffizienz auf. Die Ursachen sind multifaktoriell - neben einer vermuteten direkten viralen Zellschädigung können Zytokine, mikroembolische Ereignisse und Hypoxie zur Problematik beitragen. Prinzipiell ist bekannt, dass nach akutem Nierenversagen - v.a. nach intermittierender Dialysepflicht - eine komplette Restitution nicht immer gegeben ist. Für Covid-19 sind Langzeitdaten noch nicht vorhanden, es ist aber zu empfehlen, dass nach Coivd-19-Erkrankung mit akuter Einschränkung der Nierenfunktion, Protein-oder Hämaturie eine Kontrolle der Nierenfunktion durchgeführt wird, da von einem höheren Risiko zur Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz ausgegangen werden kann bzw. die Reversibilität der stattgehabten Organschädigung unmittelbar nach Erkrankung nicht bekannt ist.
 
Gastrointestinales System und endokrine Organe

Häufige länger dauernde Symptome sind mitunter Diarrhoe, Übelkeit und Appetitlosigkeit, es wird aber auch die Möglichkeit einer ACE-2-assoziierten Schädigung der Inselzellen (endokrine Pankreasinsuffizienz) und des exokrinen Pankreas diskutiert. In der Literatur finden sich Fallbeispiele von Erkrankten, die in weiterer Folge eine Blutzuckererkrankung entwickelten. Zusätzlich werden im Rahmen der Covid-19 Erkrankung auch Leberfunktionsstörungen berichtet, auch hier dürften multifaktorielle Pathomechanismen zugrunde liegen - ähnlich wie bei SARS und MERS kann es auch zu einer viralen Hepatitis mit Komplikationen kommen.
Ebenfalls geschildert wird die postvirale Thyreoiditis auch nach Covid-19-Infektion, bei entsprechender Symptomatik sowohl einer Schilddrüsenüber- (Nervosität, Unruhe, Schlafstörungen, Palpitationen etc.) als auch Unterfunktion (Müdigkeit, depressive Stimmung/Antriebslosigkeit, Haarausfall etc.) sollte eine Kontrolle der SD-Funktion stattfinden.

Psychische Auswirkungen

Depression, Angst, Schlafstörungen und posttraumatische Belastungsreaktionen sind oftmals direkte Auswirkungen der Erkrankung, zusätzlich findet sich ausreichend Literatur über die Verschlechterung psychiatrischer Grunderkrankungen durch eine schlechtere Betreuung und Isolation während den Wochen der Corona-Lock-Downs und auch durch post-traumatischen Stress. Durch zusätzliche Belastungen (z.B. sozioökonomisch, soziale Isolation und Vereinsamung, aber auch Verlust von Angehörigen durch die Erkrankung selbst) kommt es zur weiteren Aggravierung von z.B. Angst, Depression und verlängerte Trauerreaktionen. Eine Zunahme häuslicher Gewalt aber auch Suizidalität sind wesentliche Folgen der Coronapandemie. Letztendliches Ausmaß dieser Folgen ist noch nicht abschätzbar und auch hier gilt es weitere “Kollateralschäden” soweit es möglich ist zu verhindern.

Events

  1. 03 Dez

    International Water Asociation HRWM - Webinar Mini-Symposium

    03. Dezember 2021, 15:00 - 16:00
    Zoom Meeting, online
  2. 15 Dez

    KL Lunchtime Seminar: Towards Natural Killer Cell-Based Immune Therapy in Leukemia

    15. Dezember 2021, 12:00 - 13:00
    Karl Landsteiner University, 3500 Krems/Donau, Wing Y, KL Auditorium