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COVID-19: Prävention und Umgang in Primärversorgungspraxen

Behandlung

Grundsätzliches

Im Vordergrund stehen

1. Erstevaluation:

2. Erfassung der Betreuungssituation zuhause

3. Optimierung der Behandlung evtl. Grundkrankheiten

4. Erkennen potenziell gefährlicher Verläufe

5. Monitoring zur Detektion potenziell gefährlicher Verläufe bzw. akuter Verschlechterung

6. Behandlungsoptionen für häuslich betreute Patient_innen

7. Schutz der Betreuungspersonen vor Ansteckung

Behandlungsempfehlungen

  • Die Kenntnis der Krankengeschichte bzw. der derzeit eingenommenen Medikamente, Impfstatus und des zugrundeliegenden Risikos für einen schweren Verlauf ist für die Entscheidung spezifischer frühtherapeutischer Maßnahmen unumgänglich
    • Bei ungeimpften Hochrisikopatient_innen bzw. Patient_innen mit fehlendem Immunschutz muss an eine frühtherapeutische medikamentöse Therapie gedacht werden (siehe Übersicht Antivirale Therapie - COVID-19 für die hausärztliche Primärversorgung). 
    • Die Gabe antiviraler Mittel ist zum derzeitigen Wissensstand bei bestehenden Interaktionen und guter Wirksamkeit der monoklonalen AK (hierbei Wirksamkeit gegen Varianten beachten! - Omicron: Xevudy und Evusheld) als 2. Wahl (siehe COVRIIN) zu sehen , auf jeden Fall sind Interaktionen und Zulassungsbeschränkungen genau zu beachten - Details siehe unten
  • Die Behandlung milder Verläufe bei Personen ohne Risiko für einen schweren Verlauf erfolgt symptomatisch wie bei anderen viralen Erkrankungen:
    • Fiebersenkung, wenn nötig und sinnvoll (hohes Fieber, Leidensdruck, höheres Alter, Begleiterkrankung, geschwächte Patienten): gegen NSAR bestehen keine Bedenken (Beachtung üblicher Kontraindikationen und Begleitmaßnahmen!)
    • Antitussiva haben keine nachweisbare Wirkung, nicht-pharmakologische Maßnahmen (Honig) und ggf. kurzzeitig Codein bei Leidensdruck können fallweise zu Linderung führen [1]
    • Abschwellende Nasensprays bei behinderter Nasenatmung
    • Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
    • Ausreichend Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit, körperliche Schonung
       
    • "Die Entscheidung über eine thromboprophylaktische Therapie sollte individuell auf Basis des Risikoprofils der Patient_innen getroffen werden." [2] - Details siehe weiter unten
       
    • “Falls sich der Zustand der Patient_in verschlechtert oder die Symptome länger anhalten, sollten je nach Klinik ein Labortest (z.B. Differenzialblutbild mit Thrombozytenzahl, Kreatinin (GFR), ALT, D-Dimer (> 1.5 mg/l spricht für eine Progression der Erkrankung), Prothrombin Zeit oder INR, CRP) und/oder eine Bildgebung in Erwägung gezogen werden. Es muss beachtet werden, dass sich der Zustand von Patient_innen mit COVID-19 innerhalb weniger Stunden stark verschlechtern kann” [2]. Das Monitoring ist daher wichtig, klare Vereinbarungen mit den Patient_innen bez. klinischer Verschlechterung notwendig (bei vorhandenem Pulsoxy: welche Cut-offs, welche andere Symptome sollten zu einer vorzeitigen Kontaktaufnahme mit uns führen? - Dyspnoe ist als Prädiktor für komplizierte Verläufe mit Hospitalisierungsnotwendigkeit gesichert!)
  • Antibiose: Von einer prophylaktischen antibiotischen Behandlung wird abgeraten [3]
     
  • Ebenso abgeraten wird von einer generellen Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden bei milden bis moderaten Verläufen, die zuhause behandelt werden können [1,3,4] -  die Notwendigkeit einer systemische Kortikosteroidtherapie geht mehrheitlich Hand in Hand mit einer notwendigen Sauerstofftherapie
     
  • Bestehende inhalative Therapien bei Asthma und COPD sollten natürlich fortgesetzt werden. Die Gabe von inhalativen Glucocorticoiden (Budesonid) bei Covid-19 bedarf weiterer Studien, aufgrund der einfachen Verfügbarkeit und guten Verträglichkeit wird es in der individuellen Therapie bei Krankheitsverläufen ohne Sauerstoffpflichtigkeit vor allem bei einem oder mehreren Risikofaktoren durchaus erwogen [5,6]: Je nach Ausprägung der Symptomatik kann innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn bei Betroffenen im Alter von 65 Jahren und darüber bzw. auch bei Kindern. Jugendlichen und Erwachsenen mit Risikokonstellation der Einsatz von Budesonid erwogen werden (natürlich als “off label” Gabe) [7]
     

Die optimale Behandlung von Komorbiditäten ist obligat. Es bestehen keine Bedenken mehr gegen die Fortführung einer bestehenden Therapie mit ACE-bzw. ATII Blockern. 

COVID-19 und Thrombosen: Was tun in der hausärztlichen Versorgung?

Bei Covid-19 besteht ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien. Für hospitalisierte Patient_innen ist eine positive Beeinflussung der Komplikationshäufigkeit bekannt. Die frühzeitige Prophylaxe mit NMH ist für nicht-hospitalisierte  Erkrankte zumindest in folgenden Fällen empfohlen:

  • schwererer Krankheitsverlauf (persistierendes hohes Fieber, reduzierter Allgemeinzustand
  • reduzierte Mobilität
  • Vorgeschichte einer venösen Thromboembolie
  • aktive Krebserkrankung
  • rezentes (< 1Mo) Trauma oder Operation
  • Fortsetzung einer Thromboseprophylaxe nach KH - Entlassung (bis zur vollständigen Mobilisierung bzw längstens 4 Wochen): bei Vorliegen von  Risikofaktoren wie für nicht-hospitalisierte Patienten beschrieben
  • Immer: Prüfen möglicher Kontraindikationen bzw. erhöhtes Blutungsrisiko

Vitamin D: Da es Hinweise gibt, dass Vitamin D eine verbesserte Infektabwehr ermöglicht, kann die Gabe von Vitamin D bei entsprechender Risikokonstellation eines Vitamin-D-Mangels prophylaktisch in einer Dosierung von 1000 (-2000) IE/Tag gegeben werden [7]. Eine Bestimmung des Vitamin D Spiegels ist nicht sinnvoll. Für eine therapeutische Gabe von Vitamin D bei Covid-19 fehlt derzeit noch ausreichende belastbare Evidenz [8,9,10]. Für eine Empfehlung zu Vitamin C und Zink gibt es derzeit keine ausreichende Datenlage [8,9]


EBM-Guidelines 

Medikamentöse Therapie bei COVID-19 mit Bewertung durch die Fachgruppe COVRIIN am Robert-Koch-Institut

Zusätzlich zur COVID-19 Behandlung immer:

  • Konsequente Überwachung eventueller Grundkrankheiten (z.B. Selbstmonitoring weiterführen)
  • Einnahme der Medikamente sicherstellen
  • Für Bewegung sorgen, wenn es der Krankheitsverlauf zulässt.
  • Auf psychische Verfassung  achten – auch der Betreungspersonen
  • Individualisierte Tipps für Beschäftigungsmöglichkeiten geben
  • Aufklärung über Schutzmaßnahmen weiterer Personen im Haushalt! - Die Transmission im gemeinsamen Haushalt ist häufig!

Nachkontrolle: Bei persistierenden Atemproblemen nach COVID-19 - siehe S1-Leitlinien - Long COVID - Kurzfassung, ggf. empfiehlt sich die Abklärung mittels HR-CT (Fibrosierungen) oder CT-Pulmonalisangiografie (kann zusätzlich abgelaufene Pulmonalembolien aufdecken)

Long COVID:

S1-Leitlinien - Long COVID - Kurzfassung

Rückkehr in den Alltag und Sport nach COVID-19:

BMJ-Practice Pointer - return to Sports after Covid-19 und Sport nach Covid-19: Worauf Sie nach überstandener Krankheit achten sollten


Key Messages: 

  • Schätzen sie das Risiko der Patient_innen ein, bevor sie zu einer Rückkehr zum Sport raten: Patient_innen mit bestehen bleibenden Symptomen, die eine schwere COVID-19 durchgemacht haben oder deren  Krankheitsverlauf eine potentielle kardiale Beteiligung vermuten lässt, gehören zuerst genauer abgeklärt
     
  • Die Rückkehr zum Sport sollte frühestens 7 Tage nach Symptomfreiheit passieren und 2 Wochen mit minimaler Belastung stattfinden, die weitere Belastungssteigerung sollte auch in ausreichendem Abstand (zumindest wöchentlich) erfolgen
     
  • Selbstmonitoring (z.B. Borg Rating of perceived Exertion - Anstrengungsempfinden für Laien) und klare Vereinbarungen, wann sofort medizinischer Rat gesucht werden sollte, sind notwendig


Zur Betreuung und Behandlung in palliativen Situationen s. Betreuung spez.Situationen - Palliativbetreuung

Anmerkung: immer wieder berichtet bzw. in Befunde zu lesen ist die Gabe von Antimykotika während stationärer Aufenthalte - z.T. prophylaktisch, z.T. bei protrahierten Verläufen - diese ist nur bei Verdacht auf eine entsprechende Superinfektion indiziert und nur für den stationären Bereich relevant.

Frühtherapie und Weiterführende Informationen zur medikamentösen Behandlung

Übersicht Antivirale Therapie COVID-19 für die hausärztliche Primärversorgung​​​

Monoklonale Antikörper bei COVID-19 (mit Risiko für schwere Verläufen oder als Prophylaxe) in Hinblick auf die Varianten Wildtyp, Alpha, Beta, Delta:

Wir erleben hier rasante Entwicklungen, mehrheitlich sind diese Therapien der spezialisierten (Krankenhaus-)Versorgung vorbehalten. Anti-SARS-CoV2 Monoklonale Antikörper (Casirivimab plus imdevimab ODER Sotrovimab) sind seitens der EMA für die Therapie für Patienten mit milden bis moderaten Covid-19-Verläufen je nach Variante zugelassen, die ein hohes Risiko eines schweren Verlaufes haben. 

Anwendung zur Prä-/Postexpositionsprophylaxe und Therapie milder Verläufe zur Vermeidung von schweren Verläufen:

  • Die bisher zugelassenen AK haben zum Teil eine volle oder reduzierte, jedoch ausreichende Wirkung für die zuvor vorherrschende Delta-Variante. 
  • Omikron: Eine zwar reduzierte aber noch ausreichende Wirksamkeit gegenüber der Omikron Variante BA.1 ist nur bei Sotrovimab gegeben. (siehe COVID-19 Infotalk mit Dr. Florian Krammer vom 5.1.2022), bei der Variante BA.2 zeigt es ebenfalls keine ausreichende Wirksamkeit.
  • Seit 24.3. 2022 ist Evusheld (tixagevimab / cilgavimab) seitens der EMA zur Zulassung empfohlen  - auch hier ist lt. Herstellern eine Wirksamkeit gegen Omikron gegeben (BA.2 besser als BA.1 - ein alternatives Dosisschema wird noch evaluiert) - interessant ist diese Therapie vor allem, da eine Zulassung NUR für die Präexpositionsprophylaxe erfolgte, die Gabe aber ab 12 Jahren bzw. 40kg intramuskulär erfolgt (siehe Beipack (E)). Die Wirksamkeit wird darüber hinaus für deutlich mehr als 3 Monate angenommen.  
  • Prinzipiell sind Xevudy und Ronapreve als Frühtherapie i.v. bei gesicherter COVID-19 ohne O2-Bedarf bei Risiko für schwere Verläufe ab 12 Jahren (> 40 kg) zugelassen, Ronapreve auch als Prä-und Postexpostionsprophylaxe.
  • Behandlung der symptomatischen oder asymptomatischen Erkrankung (PCR positiv): Prinzipiell kann eine Gabe angedacht werden bei Patient:innen mit nachgewiesener SARS-Cov2-Infektion bei Risikopersonen:
    • Solange kein Sauerstoffbedarf besteht (mit wenigen Ausnahmen)
    • Alter > 12 Jahre
    • Möglichst vor bis spätestens 5 (-7) Tage nach Symptombeginn (CAVE: nicht PCR-Ergebnis!)
  • Die Gabe zur Präexpositionsprophylaxe kann für Personen sinnvoll sein, die nach Impfung keine Antikörper bilden können, und solche mit vorübergehender Kontraindikation gegen eine Impfung - eine Zulassung besteht hier für Ronapreve - dabei bedarf es einer initialen Gabe einer vollen Dosis monoklonaler AK und in weiterer Folge Erhaltungsinfusionen alle 4 Wochen (deutsches Ärzteblatt: Therapie und Prophylaxe: Antikörper gegen COVID-19) - und Evusheld (siehe Beipack (E)). Diese Anwendung ist speziellen Fällen vorbehalten, prinzipiell ist eine aktive Immunisierung mittels Impfung der passiven Immunisierung vorzuziehen.
  • Eine rasche Gabe ist als Postexpositionsprophylaxe bzw. bei Kontakt von ungeimpften Personen ebenso wie bei positiv getesteten oder mild symptomatischen, ungeimpften Personen sinnvoll, vor allem bei vorhandenen Risikofaktoren: Infografik: Gabe SARS-CoV-2-spezifischer monoklonaler Antikörper (20.10.2021)
    • Alter > 50 Jahre
    • Adipositas, BMI > 30
    • Herzkreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen
    • chronische Leber-und Nierenerkrankungen (insb. Dialysepflichtigkeit)
    • Diabetes mellitus Typ 1 und 2
    • Trisomie 21
    • neurologisch-psychiatriche Erkrankungen oder Demenz
    • Immunsuppression
  • Auch bei geimpften Individuen kann die Gabe sinnvoll sein
    • hohes Alter und lang zurück liegende Impfung, unzureichender Immunstatus (erst eine Impfung, Einnahme Immunsuppressiva inkl. Corticosteroiden oral oder i.v., aktuelle Krebstherapien, Organtransplantierte Personen, Immundefizienz bei schlecht eingestellter HIV-Infektion/AIDS)
    • Dialysepflichtigkeit
    • Daten zu Wirksamkeit und Zuverlässigkeit fehlen hier noch.

antivirale Medikamente

Prinzipiell ist der Impfstatus kein Kriterium bez. einer antiviralen Therapie - Wissen über Sinn und Wirkung bei Genesenen und Geimpften sind jedoch noch gering – hier wird eine verbesserte Datenlage erwartet und wird auch für unsere Entscheidung im Praxisalltag Rolle spielen. Die individuelle ärztliche Einschätzung und Kenntnis unserer Patient:innen und ihrer Grunderkrankungen bzw. Medikationen ist hier relevant. Neben dem bereits bekannten Remdesivir (Veklury®) - welches auch in der Frühtherapie wieder mehr Stellenwert bekommen dürfte - kommen nunmehr auch weitere Präparate für die Frühtherapie in Frage.

Paxlovid® (Nirmatrelvir/Ritonavir): Das Medikament besteht aus Nirmatrelvir und Ritonavir – letzteres ist aus der HIV-Therapie bereits gut bekannt und dient dazu, dass Nirmatrelvir nicht so schnell abgebaut wird. Aufgrund seiner Interaktionen mit Cytochrom P450 3A(4) und p-Glycoprotein gibt es einige Wechselwirkungen die zu beachten sind (siehe z.B. auch Gelbe Liste - Paxlovid) . Im Beipacktext des Medikaments findet sich eine detaillierte Liste mit Interaktionen und Wechselwirkungen, eine rasche Möglichkeit zur Interaktionsprüfung findet sich u.a. hier: Liverpool Drug Interactions Group - Interaktionsüberprüfung

Lagevrio® (Molnupiravir):

  • Derzeit (Stand 24.2.2022) besteht noch keine Zulassung - eine Anwendung ist im Rahmen des Compassionate Use jedoch möglich.
  • Das Präperat hat deutlich weniger Interaktionen wie Paxlovid, Schwangerschaft ist aber eine Kontraindikation - Frauen im gebärfähigen Alter müssen einen Schwangerschaftstest vor Einnahme durchführen, während und auch nach der Einnahme sorgfältig verhüten (inkl. mech. Barriere bis 4 Tage nach Einnahme). Das Stillen sollte während der Dauer der Behandlung bis 4 Tage nach Einnahme der letzten Dosis unterbrochen werden. Männer sollten bis 3 Monate nach Einnahme kein Kind zeugen.
  • Es existieren keine Daten für Kinder und Jugendliche, eine Anwendung ist hier nicht empfohlen 

weitere medikamentöse Therapien: 

Gute Übersicht zu den Therapien und Anwendungsdetails bieten mitunter in einer übersichtlichen Tabelle das RKI - Medikamentöse Therapie bei COVID-19 mit Bewertung durch die Fachgruppe COVRIIN am Robert-Koch-Institut, die Australian Guidelines for the clinical care of people with COVID-19,

Welche Substanzen sich im Rolling Review der EMA befinden, ist auf der Seite  der EMA "COVID-19 treatments" ersichtlich, Details zum Compassionate Use in Österreich finden sich auf der Seite des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen - diese Möglichkeit existiert derzeit sowohl für Lagevrio als auch Evusheld.

Interaktionen der COVID-19 Therapien: COVID-19 Drug interactions Checker (University of Liverpool)  - hilfreich auch die Informationen der COVRIIN und der University of Liverpool zur Assessing a Patient for Paxlovid” 

Die Impfung mit dem Grundgedanken der Krankheitsprävention wird durch diese Medikamente nicht ersetzt. Die Wirksamkeit aller Medikamente gegen neue Variants of Concern muss jeweils geklärt werden, so wurde z.B. die Zulassung als Monotherapie von Bamlanivimab aus diesem Grund von der FDA zurückgezogen [11].

Sollten Patient_innen speziellere Therapien bekommen haben, ist je nach Substanz ggf. auch ein Abstand zur COVID-19 Impfung notwendig, da bis zu 90 Tage nach Infusion eine deutlich abgeschwächte Immunantwort zu erwarten ist. 

Auch die Verwendung von Tocilizumab (RoACtemra - Zulassung der EMA für sauerstoffpflichtige, schwere Verläufe am 06.12.2021 - IL-6-RA, Anwendung v.a. bei Zeichen einer systemischen Inflammation), Kinret (Anakinra - EMA-Zulassung 17.12.2021, IL-1-RA)  bzw. auch Baricitinib (JAKI) und weiterer Substanzen bleiben dem stationären Setting vorbehalten (s..Australian Guidelines, WHO, COVRIIN).

Sonstiges:

Bei Doppelinfektionen von Influenza und Covid-19 ist das Testen die einzige Möglichkeit beide voneinander und anderen resp. Infekten zu differenzieren. Die Behandlung der Influenza ändert sich prinzipiell durch eine Covid-19-Infektion nicht. Influenza und Covid-19 - NIH Recommendations (E)

In den DEGAM-S1-Leitlinie (Version 18) wird Fluvoxamin als erwägbare Therapie bei alten und/oder Risikopatient_innen angeführt. Aber: sowohl in den NIH-Guidelines als auch in den Australian Guidelines wird die Verwendung derzeit bei unzureichender Datenlage nur im Rahmen von Studien empfohlen, eine Besserung der Datenlage ist hier jedoch zu erwarten -  Mortality Risk Among Patients With COVID-19 Prescribed Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants

Keine Evidenz hat die Behandlung von COVID-19 mit Ivermectin - Cochrane: Ivermectin für die Prävention und Behandlung von COVID‐19, Popp et al. Version published: 28 July 2021,  Effect of Early Treatment with Ivermectin among Patients with Covid-19, Reis et al. NEJM, March 2022

Vor dem Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin wird aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils (v.a. QTc - Verlängerung und damit assoziierte Herzrhythmusstörungen - Torsaden) gewarnt. Besondere Warnung wird aber bei der gemeinsamen Nutzung mit Makroliden - hier speziell Azithromycin ausgesprochen (Inhibition von CYP3A4).

 

Wann sollte ein Hausbesuch gemacht werden?

Auch hier muss die Entscheidung je nach Situation und Patientenbedürfnis getroffen werden. Aus ärztlicher Sicht besteht die Notwendigkeit jedenfalls dann, wenn für eine korrekte Situationseinschätzung Augenschein und/oder Untersuchung notwendig sind

Objektive Parameter:

  • Verschlechterung der akuten Erkrankung (insbesondere: respiratorische Situation, Vigilanz, kardiovaskuläre Situation)
  • Unzureichend kontrollierte Grundkrankheit
  • Betreuungssituation nicht beurteilbar.

Achtung: bei Hausbesuchen auf ausreichenden Schutz achten. Empfohlen:
FFP2-Maske, Visier oder Brille, Handschuhe, bei verstärkter Tröpfchenbildung und Abstrichnahme: zusätzlich Einmalschürze oder Schutzmantel/-kittel. Wenn zumutbar, Maske (FFP2 oder MNS für Patient_in, jedenfalls für anwesende Betreuungspersonen (s. dazu Kapitel Schutzausrüstung  inkl. Factsheets )

Hinweis: eine behördliche Quarantäne ist kein Hinderungsgrund für einen Arztbesuch - auch in Quarantäne dürfen die Betroffenen ärztliche Hilfe aufsuchen - es ist jedoch Sorge zu tragen, dass kein Kontakt mit anderen Personen bzw. anderen Patient_innen besteht und entsprechende Schutzausrüstung getragen wird siehe Praxisorganisation 

Events

  1. 25 Mai

    Antrittsvorlesung Dagmar Stoiber-Sakaguchi Professorin für Pharmakologie

    25. Mai 2022, 18:00 - 20:00
    Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Auditorium
  2. 24 Mai

    4. Europäische Kalziumkanal-Konferenz

    24. Mai 2022, 09:00 - 28. Mai 2022, 17:00
    Congress Centrum Alpbach, A-6236 Alpbach
  3. 20 Jun

    Save the Date - D.O.T. Abschlusskonferenz 2022

    20. Juni 2022, 14:00 - 16:00
    Online via MS Teams