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COVID-19: Prävention und Umgang in Primärversorgungspraxen

Behandlung

Behandlung

Zur Behandlung von Patient_innen mit milden bis moderaten Verläufen (Hausärztliche Betreuung) 
 

Im Vordergrund stehen

1. Erfassung des Ausgangsrisikos (siehe auch Monitoringbogen, chronische Krankheiten und weitere Risikofaktoren) und strukturierte Symptomerfassung 

2. Erfassung der Betreuungssituation zuhause

3. Optimierung der Behandlung evtl. Grundkrankheiten

4. Erkennen potenziell gefährlicher Verläufe

5. Monitoring zur Detektion potenziell gefährlicher Verläufe

6. Behandlungsoptionen für häuslich betreute Patient_innen

7. Schutz der Betreuungspersonen vor Ansteckung

Wann sollte ein Hausbesuch gemacht werden?

Auch hier muss die Entscheidung je nach Situation und Patientenbedürfnis getroffen werden. Aus ärztlicher Sicht besteht die Notwendigkeit jedenfalls dann, wenn für eine korrekte Situationseinschätzung Augenschein und/oder Untersuchung notwendig sind

Objektive Parameter:

  • Verschlechterung der akuten Erkrankung (insbesondere: respiratorische Situation, Vigilanz, kardiovaskuläre Situation)
  • Unzureichend kontrollierte Grundkrankheit
  • Betreuungssituation nicht beurteilbar.

Achtung: bei Hausbesuchen auf ausreichenden Schutz achten. Empfohlen:
FFP2-Maske, Visier oder Brille, Handschuhe, bei verstärkter Tröpfchenbildung und Abstrichnahme: zusätzlich Einmalschürze oder Schutzmantel/-kittel. Wenn zumutbar, Maske (FFP2 oder MNS für Patient_in, jedenfalls für anwesende Betreuungspersonen (s. dazu Kapitel Schutzausrüstung  inkl. Factsheets )

Behandlungsempfehlungen

  • Die Behandlung milder Verläufe erfolgt symptomatisch wie bei anderen viralen Erkrankungen:
    • Fiebersenkung, wenn nötig und sinnvoll (hohes Fieber, Leidensdruck, höheres Alter, Begleiterkrankung, geschwächte Patienten): gegen NSAR bestehen keine Bedenken (Beachtung üblicher Kontraindikationen und Begleitmaßnahmen!)
    • Antitussiva haben keine nachweisbare Wirkung, nicht-pharmakologische Maßnahmen (Honig) und ggf. kurzzeitig Codein bei Leidensdruck können fallweise zu Linderung führen [1]
    • Abschwellende Nasensprays bei behinderter Nasenatmung
    • Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
    • Ausreichend Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit
  • Antibiose: Von einer prophylaktischen antibiotischen Behandlung wird abgeraten [2]
     
  • Ebenso abgeraten wird von einer Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden bei milden bis moderaten Verläufen, die zuhause behandelt werden können [2,3] -  die Notwendigkeit einer systemische Kortikosteroidtherapie geht mehrheitlich Hand in Hand mit einer notwendigen Sauerstofftherapie
     
  • die Gabe von inhalativen Glucocorticoiden bei Covid-19 bedarf weiterer Studien, (siehe CN 30 und CN 31 ) der positive Effekt derselben ist derzeit noch nicht gesichert. Bestehende inhalative Therapien bei Asthma und COPD sollten natürlich fortgesetzt werden. Die wissenschaftliche Meinung zu diesem Thema gehen hier noch auseinander [4,5]: Je nach Ausprägung der Symptomatik kann aber bei Betroffenen über 65 und darüber bzw. bei jüngeren mit Risikokonstellation der Einsatz von inhalativen Glucocorticoiden (Budesonid) erwogen werden (natürlich als “off label” Gabe) [6]
     
  • Die optimale Behandlung von Komorbiditäten ist obligat. Es bestehen keine Bedenken mehr gegen die Fortführung einer bestehenden Therapie mit ACE-bzw. ATII Blockern. 

     
  • Bei Covid-19 besteht ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien. Für hospitalisierte Patient_innen ist eine positive Beeinflussung der Komplikationshäufigkeit bekannt. Die frühzeitige Prophylaxe mit NMH ist für nicht-hospitalisierte  Erkrankte zumindest in folgenden Fällen empfohlen:
    • schwererer Krankheitsverlauf (persistierendes hohes Fieber, reduzierter Allgemeinzustand)
    • reduzierte Mobilität
    • Vorgeschichte einer venösen Thromboembolie
    • aktive Krebserkrankung
    • rezentes (< 1Mo) Trauma oder Operation
    • Fortsetzung einer Thromboseprophylaxe nach KH - Entlassung (bis zur vollständigen Mobilisierung bzw längstens 4 Wochen): bei Vorliegen von  Risikofaktoren wie für nicht-hospitalisierte Patienten beschrieben
    • Immer: Prüfung möglicher Kontraindikationen bzw. erhöhtes Blutungsrisiko

COVID-19 und Thrombosen: Was tun in der hausärztlichen Versorgung? 
 

  • Da es Hinweise gibt, dass Vitamin D eine verbesserte Infektabwehr ermöglicht, kann die Gabe von Vitamin D bei entsprechender Risikokonstellation eines Vitamin-D-Mangels prophylaktisch in einer Dosierung von 1000 (-2000) IE/Tag gegeben werden. Eine Bestimmung des Vitamin D Spiegels ist nicht sinnvoll. Für eine therapeutische Gabe von Vitamin D bei Covid-19 fehlt derzeit noch ausreichende belastbare Evidenz.[7,8,10]


EBM-Guidelines 

Zusätzlich immer:

  • Konsequente Überwachung eventueller Grundkrankheiten (z.B. Selbstmonitoring weiterführen)
  • Einnahme der Medikamente sicherstellen
  • Für Bewegung sorgen, wenn es der Krankheitsverlauf zulässt.
  • Auf psychische Verfassung  achten – auch der Betreungspersonen
  • Individualisierte Tipps für Beschäftigungsmöglichkeiten geben

Nachkontrolle: Bei persistierenden Atemproblemen nach COVID-19 empfiehlt sich die Abklärung mittels HR-CT (Fibrosierungen) oder CT-Pulmonalisangiografie (kann zusätzlich abgelaufene Pulmonalembolien aufdecken)

s.auch: Kapitel Long COVID und Covid-Newsletter Nr. 19 - Long Covid - Wichtig zu Beachten 

BMJ-Practice Pointer - return to Sports after Covid-19 und Sport nach Covid-19: Worauf Sie nach überstandener Krankheit achten sollten


Key Messages: 

  • Schätzen sie das Risiko der Patient_innen ein, bevor sie zu einer Rückkehr zum Sport raten: Patient_innen mit bestehen bleibenden Symptomen, die eine schwere COVID-19 durchgemacht haben oder deren  Krankheitsverlauf eine potentielle kardiale Beteiligung vermuten lässt, gehören zuerst genauer abgeklärt
     
  • Die Rückkehr zum Sport sollte frühestens 7 Tage nach Symptomfreiheit passieren und 2 Wochen mit minimaler Belastung stattfinden, die weitere Belastungssteigerung sollte auch in ausreichendem Abstand (zumindest wöchentlich) erfolgen
     
  • Selbstmonitoring (z.B. Borg Rating of perceived Exertion - Anstrengungsempfinden für Laien) und klare Vereinbarungen, wann sofort medizinischer Rat gesucht werden sollte, sind notwendig


Zur Betreuung und Behandlung in palliativen Situationen s. Betreuung spez.Situationen - Palliativbetreuung

Anmerkung: immer wieder berichtet bzw. in Befunde zu lesen ist die Gabe von Antimykotika während stationärer Aufenthalte - z.T. prophylaktisch, z.T. bei protrahierten Verläufen - diese ist nur bei Verdacht auf eine entsprechende Superinfektion indiziert und nur für den stationären Bereich relevant.

Weiterführende Informationen zur medikamentösen Behandlung und Covid-19

Antivirale Therapie - Monoklonale Antikörper, Immunglobuline, Interferone 
Wir erleben hier rasante Entwicklungen, mehrheitlich sind diese Therapien der spezialisierten (Krankenhaus-)Versorgung vorbehalten. Anti-SARS-CoV2 Monoklonale Antikörper (Casirivimab plus imdevimab ODER Sotrovimab) werden jedoch seitens des NIH mit entsprechender Notfallzulassung der FDA für die Therapie für Patienten mit milden bis moderaten Covid-19-Verläufen erwogen, die ein hohes Risiko eines schweren Verlaufes haben. 

Gute Übersicht zu den Therapien und Anwendungsdetails bieten mitunter die Australian Guidelines for the clinical care of people with COVID-19, welche Substanzen sich im Rolling Review der EMA befinden, ist auf der Seite  der EMA "COVID-19 treatments: under evaluation" ersichtlich, viele der Substanzen sind in Österreich somit der spezialisierten (Krankenhaus-) Betreuung vorbehalten. Die Wirksamkeit gegen Variants of Concern (z.B. E484K-Mutationen) muss jeweils geklärt werden, die Zulassung als Monotherapie von Bamlanivimab wurde aus diesem Grund von der FDA zurückgezogen [8]. Sollten Patient_innen speziellere Therapien bekommen haben, ist je nach Substanz ggf. auch ein Abstand zur COVID-19 Impfung notwendig, da bis zu 90 Tage nach Infusion eine deutlich abgeschwächte Immunantwort zu erwarten ist. 

Remdesivir wird nicht mehr regelhaft empfohlen - bei Hospitalisation mit Sauerstoffbedarf (aber ohne High-Flow oder intensivere Ventilation)  findet es Verwendung, eine Gabe sollte daher nur in einem dementsprechenden Setting erfolgen. Auch die Verwendung von Tocilizumab bleibt dem stationären Setting vorbehalten, seinen Einsatz findet es  vor allem bei Zeichen einer systemischen Inflammation (s..Australian Guidelines, WHO)  - hier auch die Stellungnahme der Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft zu Remdesivir (10.08.2021)

Vor dem Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin wird aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils (v.a. QTc - Verlängerung und damit assoziierte Herzrhythmusstörungen - Torsaden) gewarnt. Besondere Warnung wird aber bei der gemeinsamen Nutzung mit Makroliden - hier speziell Azithromycin ausgesprochen (Inhibition von CYP3A4).

Key summary of German national treatment guidance for hospitalized COVID-19 patients - key recommendations

Bei Doppelinfektionen von Influenza und Covid-19 ist das Testen die einzige Möglichkeit beide voneinander und anderen resp. Infekten zu differenzieren. Die Behandlung der Influenza ändert sich prinzipiell durch eine Covid-19-Infektion nicht. Influenza und Covid-19 - NIH Recommendations (E)

In den DEGAM-S1-Leitlinie (Version 18) wird Fluvoxamin als erwägbare Therapie bei alten und/oder Risikopatient_innen angeführt.

Aber: sowohl in den NIH-Guidelines als auch in den Australian Guidelines wird die Verwendung derzeit bei unzureichender Datenlage nur im Rahmen von Studien empfohlen. Hier die initiale (kleine) Studie dazu Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19

weiterführende Literatur und Quellen

Events

  1. 13 Nov

    study INFO DAY

    13. November 2021, 10:00 - 15:00
    Online Event
  2. 22 Sep

    Hearing Pflegewissenschaft mit Schwerpunkt Person-Centred Care Research

    22. September 2021, 13:00 - 15:00
    Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften Trakt Y, EG, Auditorium