Behandlung

Grundsätzliches

Im Vordergrund stehen:

1. Erstevaluation:

Erfassung des Ausgangsrisikos (siehe auch Monitoringbogen, chronische Krankheiten und weitere Risikofaktoren)

Symptomerfassung: Evaluierung möglicher frühtherapeutischer Maßnahmen bei Risikopatient_innen ( Antivirale Therapie? Monoklonale Antikörper - v.a.Präexpositionsprophylaxe!) - Details dazu siehe: Übersicht Antivirale Therapie COVID-19 für die hausärztliche Primärversorgung

2. Erfassung der Betreuungssituation zuhause

3. Optimierung der Behandlung evtl. Grundkrankheiten

4. Erkennen potenziell gefährlicher Verläufe: Monitoring

6. Behandlungsoptionen bei mildem bis moderatem Verlauf: Symptomatische Behandlung

7. Schutz der Betreuungspersonen vor Ansteckung

Behandlungsempfehlungen

Bei erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf ist eine spezifische antivirale Therapie zu erwägen (siehe Übersicht Antivirale Therapie - COVID-19 für die hausärztliche Primärversorgung). Siehe Menüpunkt Frühtherapie.

Symptomatische medikamentöse Optionen:

Die Behandlung milder Verläufe bei Personen ohne Risiko für einen schweren Verlauf erfolgt symptomatisch wie bei anderen viralen Erkrankungen:

Fiebersenkung, wenn nötig und sinnvoll (hohes Fieber, Leidensdruck, höheres Alter, Begleiterkrankung, geschwächte Patienten): gegen NSAR bestehen keine Bedenken (Beachtung üblicher Kontraindikationen und Begleitmaßnahmen!)
Antitussiva haben keine nachweisbare Wirkung, nicht-pharmakologische Maßnahmen (Honig) und ggf. kurzzeitig Codein bei Leidensdruck können fallweise zu Linderung führen [1]
Abschwellende Nasensprays bei behinderter Nasenatmung
Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
Ausreichend Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit, körperliche Schonung
Thromboseprophylaxe: nach den gleichen Grundsätzen wie immer. Für eine erhöhte Inzidenz von thromboembolischen Ereignisse bei mildem Verlauf von COVID-19 und nicht hospitalisierten Personen ohne speziell erhöhtes Risiko wurde bisher kein Beleg gefunden. [2] - Details siehe COVID-19 und Thrombosen
Antibiose: Von einer prophylaktischen antibiotischen Behandlung wird abgeraten [3]
Ebenso abgeraten wird von einer Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden bei milden bis moderaten Verläufen, ohne zusätzlichen Sauerstoffbedarf [1,3,4]

Bestehende inhalative Therapien bei Asthma und COPD sollten natürlich fortgesetzt werden.
Die Gabe von inhalativen Glucocorticoiden (Budesonid) aufgrund einer COVID-19 Erkrankung bringt keinen nachweisbaren Nutzen, wenn keine zusätzliche Indikation dafür besteht.
Die optimale Behandlung von Komorbiditäten ist obligat.
Weitere Behandlungsansätze:
- Vitamin D: Da es Hinweise gibt, dass Vitamin D eine verbesserte Infektabwehr ermöglicht, kann die Gabe von Vitamin D bei entsprechender Risikokonstellation eines Vitamin-D-Mangels prophylaktisch in einer Dosierung von 1000 (-2000) IE/Tag gegeben werden [7].
  - Eine Bestimmung des Vitamin D Spiegels ist nicht sinnvoll. Für eine therapeutische Gabe von Vitamin D bei Covid-19 fehlt belastbare Evidenz [8,9,10].
- Für eine Empfehlung zu Vitamin C und Zink gibt es derzeit keine ausreichende Datenlage [8,9]

Nicht medikamentöse Maßnahmen:

Konsequente Überwachung eventueller Grundkrankheiten (z.B. Selbstmonitoring weiterführen)
Einnahme der Medikamente sicherstellen
Für Bewegung sorgen, wenn es der Krankheitsverlauf zulässt.
Auf psychische Verfassung achten – auch der Betreungspersonen!
Individualisierte Tipps für Beschäftigungsmöglichkeiten geben
Aufklärung über Schutzmaßnahmen weiterer Personen im Haushalt! - Die Transmission im gemeinsamen Haushalt ist häufig!

Long COVID Leitlinie S1 - Das Webtool

Frühtherapie und Weiterführende Informationen zur medikamentösen Behandlung

Übersicht Antivirale Therapie COVID-19 für die hausärztliche Primärversorgung

Die Kenntnis der Krankengeschichte bzw. der derzeit eingenommenen Medikamente, Impfstatus und des zugrundeliegenden Risikos für einen schweren Verlauf ist für die Entscheidung über eine antivirale Frühtherapie wesentlich.

Ein stark erhöhtes Risiko haben weiterhin Patient_innen ohne immunologischen Schutz: fehlende oder unzureichende Impfung und fehlende vorangegangene Infektion, Immunmangelsituationen durch Erkrankung oder Medikamente. Vorsicht: Durchgemachte Infektionen bieten einen sehr unzuverlässigen Schutz. Zu beachten hier auch: Immunoseneszenz.
- Auch Personen mit vollständigem und rezentem Impfschutz können aufgrund weiterer Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko für schweren Verlauf haben, Auflistung Risikofaktoren siehe: Antivirale Therapie - COVID-19 - Grundlagen und Risikofaktoren
Zu beachten: das wirksamste antivirale Medikament zur oralen Verabreichung in dieser Indikation ist Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid). Für dieses Medikament sind zahlreiche relevante Wechselwirkungen beschrieben. Bei Personen unter Medikation ist ein entsprechendes Medikationsmanagement erforderlich. Geeignete Interaktionstools:
- Tabelle (PC oder ausdrucken) https://www.kbv.de/media/sp/2022-02-12_AMK_DDI_Paxlovid.pdf
- Liverpool Covid Interaktionschecker: https://www.covid19-druginteractions.org/
- Diagnosia: https://premium.diagnosia.com/interactions

Praktische Hinweise zur Vorgangsweise in der Praxis: Antivirale Therapie - COVID-19 - Ablauf Paylovidverschreibung mit Interaktionsmanagement hausärzt. Bereich

Bei Patient_innen unter Polypharmakotherapie kann die Nutzen-/Risikoabwägung herausfordernd sein. Hilfestellung bietet: Antivirale Therapie - COVID-19 - Risikoabschätzung

Weitere Fakten zur antiviralen Therapie mit Paxlovid:
- Derzeit findet auch die Herstellerfirma keinen Hinweis, dass Paxlovid bei Personen ohne zusätzliche Risikofaktoren einen Nutzen hinsichtlich Hospitalisierung oder Tod hätte: Link
- Bei einem Teil der Patient:innen kommt es zu einem Rebound nach Beendigung der Einnahme, diese sind dann auch wieder infektiös. Diese Rebounds sind nach bisherigen Kenntnisstand meist leicht. Eine neuerliche Behandlung wird nicht empfohlen. PDF
Lagevrio® (Molnupiravir):
- Das Medikament ist nicht zugelassen - eine Anwendung ist im Rahmen des Compassionate Use jedoch möglich.
- Seine Wirksamkeit dürfte deutlich unter der von Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) liegen (NNT 33).
- Das Präparat hat deutlich weniger Interaktionen als Paxlovid, Schwangerschaft ist aber eine Kontraindikation - Frauen im gebärfähigen Alter müssen einen Schwangerschaftstest vor Einnahme durchführen, während und auch nach der Einnahme sorgfältig verhüten (inkl. mech. Barriere bis 4 Tage nach Einnahme). Das Stillen sollte während der Dauer der Behandlung bis 4 Tage nach Einnahme der letzten Dosis unterbrochen werden. Männer sollten während und bis 3 Monate nach Einnahme kein Kind zeugen.
- Es existieren keine Daten für Kinder und Jugendliche, eine Anwendung ist hier nicht empfohlen
Welche Substanzen sich im Rolling Review der EMA befinden, ist auf der Seite der EMA "COVID-19 treatments" ersichtlich, Details zum Compassionate Use in Österreich finden sich auf der Seite des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen
Keine Evidenz hat die Behandlung von COVID-19 mit Ivermectin - Cochrane: Ivermectin für die Prävention und Behandlung von COVID‐19, Popp et al. Version published: 28 July 2021, Effect of Early Treatment with Ivermectin among Patients with Covid-19, Reis et al. NEJM, March 2022
Vor dem Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin wird aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils (v.a. QTc - Verlängerung und damit assoziierte Herzrhythmusstörungen - Torsaden) gewarnt. Besondere Warnung wird aber bei der gemeinsamen Nutzung mit Makroliden - hier speziell Azithromycin ausgesprochen (Inhibition von CYP3A4).

Wann sollte ein Hausbesuch gemacht werden?

Auch hier muss die Entscheidung je nach Situation und Patientenbedürfnis getroffen werden. Aus ärztlicher Sicht besteht die Notwendigkeit jedenfalls dann, wenn für eine korrekte Situationseinschätzung Augenschein und/oder Untersuchung notwendig sind

Objektive Parameter:

Verschlechterung der akuten Erkrankung (insbesondere: respiratorische Situation, Vigilanz, kardiovaskuläre Situation)
Unzureichend kontrollierte Grundkrankheit
Betreuungssituation nicht beurteilbar.

Achtung: bei Hausbesuchen auf ausreichenden Schutz achten. Empfohlen:
FFP2-Maske, Visier oder Brille, Handschuhe, bei verstärkter Tröpfchenbildung und Abstrichnahme: zusätzlich Einmalschürze oder Schutzmantel/-kittel. Wenn zumutbar, Maske (FFP2 oder MNS für Patient_in, jedenfalls für anwesende Betreuungspersonen (s. dazu Kapitel Schutzausrüstung inkl. Factsheets )

Hinweis: eine behördliche Quarantäne ist kein Hinderungsgrund für einen Arztbesuch - auch in Quarantäne dürfen die Betroffenen ärztliche Hilfe aufsuchen - es ist jedoch Sorge zu tragen, dass kein Kontakt mit anderen Personen bzw. anderen Patient_innen besteht und entsprechende Schutzausrüstung getragen wird siehe Praxisorganisation

weiterführende Literatur und Quellen

Aus der Wissenschaft – medikamentöse Behandlung und Covid-19

[1] NICE - COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19

[2] EBM-Guidelines COVID-19

[3] WHO: Therapeutics and COVID-19: living guideline, 31 March 2021 und weitere Versionen

[4] AWMF - Langfassung der Leitlinie "Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 - Living Guideline"

[5] Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial, Ramakrishnan, Sanjay et al.The Lancet Respiratory Medicine, Volume 0, Issue 0

[6] Inhaled budesonide for COVID-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial Yu, Ly-MeeYu, Ly-Mee et al. The Lancet, Volume 398, Issue 10303, 843 - 855

[7] Neues Coronavirus (SARS-CoV-2) – Informationen für die hausärztliche Praxis - DEGAM S1- Handlungsempfehlung AWMF-Register-Nr. 053-054

[8] NIH -Treatment Guideline Vitamin D, Last Updated: April 21, 2021

[9] Australian Guidelines for the clinical care of people with COVID-19

[10] The sufficient vitamin D and albumin level have a protective effect on COVID-19 infection

[11] Deutsches Ärzteblatt: COVID-19: FDA entzieht Antikörper Bamlanivimab Notfallzulassung für Monotherapie

Metadaten:
Autor: Susanne Rabady
Beratung: Univ-Prof. Dr. Ingrid Pabinger (Thromboembolie)
Review: Wendler
letztes Update 01.04.2022