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Long Covid - S1 Leitlinie und weiterführende Informationen

Differenzialdiagnostik der häufigsten Symptombilder

Ziele und Methoden der Differenzialdiagnostik (Kapitel 9)

  • Verdachtsbegründend: jedes Symptom, das in zeitlich passendem Abstand von einer Infektion mit SARS-CoV-2 auftritt. Offene Aufmerksamkeit gegenüber Symptomen wird empfohlen, die anderweitig nicht erklärt sind und in zeitlichem Zusammenhang mit COVID-19 auftreten.
  • Unerklärte, persistierende oder ausgeprägte Symptome vor allem aus dem beschriebenen Spektrum sollten auch ohne bekannte Erkrankung an COVID-19 an eine okkulte Infektion mit SARS-CoV-2 denken lassen, wenn keine andere Ursache identifizierbar ist. (8)
  • Jedes der Symptome kann trotz der zeitlichen Assoziation unabhängig von COVID-19 aufgetreten sein.
  • Der Abklärungsgang unterscheidet sich im Wesentlichen nicht vom üblichen allgemeinärztlichen Vorgehen.
  • Besonderheiten hinsichtlich Anamnese:
    • Gegenwärtige Beschwerden und Symptome - exakte Exploration, beginnend mit offenen Fragen
    • Vorbestehende Erkrankungen und Medikationen
    • Infektionsvorgeschichte und -verlauf, insbesondere:
      • Organbeteiligungen bekannt?
      • Symptome und Verlauf
      • Komplikationen?
      • Behandlung
      • Epikrise
  • Fokussierte klinische Untersuchung entsprechend der von den Betroffenen berichteten Situation wie üblich.
  • Detaillierte, symptomorientierte Beschreibung finden sich unter dem jeweiligen, spezifischen Symptom auf dieser Seite (siehe unten)

Ziel 1: Ausschluss potenziell gefährlicher Verläufe - „red flags“:

  • Wie üblich;
  • Spezifische red flags in Zusammenhang mit COVID-19 z.B.:
    • Hinweise auf akute respiratorische Insuffizienz: Ruhedyspnoe - Hypoxämie in Ruhe oder bei Belastung
    • Hämoptysen
    • Vermutet kardiogener Thoraxschmerz
    • Hinweise für ausgeprägte Kreislaufinstabilität
    • Bei Kindern und Jugendlichen: Hinweise auf Multisystem Inflammatory Syndrome

Ziel 2: Abgrenzung fassbarer Pathologien (mit ev. behandelbarer Grundkrankheit)

Ziel 3: Evaluierung funktioneller, COVID-19 assoziierter Folgeerscheinungen mit Einstufung des Handlungsbedarfs

  • Erhebung aller zum Untersuchungszeitpunkt wahrgenommenen Symptome (offene Fragen)

Bewertung des subjektiven Leidensdrucks - möglichst mittels geeigneter Skalen (Post-Covid-19 Skala des funktionellen Status (Abb. 3), Borgskala (Abb. 4), FAS (Abb. 5), mMRC (Abb. 6).

Empfehlung:
Nicht jedes Symptom erfordert die sofortige umfassende Abklärung. Nach Ausschluss eines potenziell gefährlichen Verlaufs und nach entsprechender Basisuntersuchung mit Ausschluss eines fassbaren organischen Substrats kann bei milder Symptomatik in vielen Fällen abwartend beobachtet werden. Die Quote der Spontanheilungen dürfte hoch sein.

Alle Skalen als Hand-Out zum downloaden und ausdrucken finden Sie hier:

Postinfektiöse Müdigkeit/Abgeschlagenheit ("Fatigue") (Kapitel 10.1.)

Allgemeines

  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind unspezifische Symptome, die mit einer vorangegangenen Infektion in Zusammenhang stehen können („postinfektiöse Müdigkeit“). Hinweise auf alternative Ätiologien sollten nicht übersehen werden.
  • Auch nach anderen Viruserkrankungen (u.a. EBV, CMV, Enteroviren, HHV, SARS) werden z.T. länger anhaltende Krankheitssymptome beobachtet (EBMGA ebd00681).
  • Hinweisend können folgende Symptome sein (meist in Kombination auftretend) (10, 23):
    • Im Vergleich zur Zeit vor der Erkrankung: substanzielle Einschränkung der Fähigkeit zu beruflichen, schulischen, sozialen oder persönlichen Aktivitäten mit plötzlichem oder definiertem Beginn
    • Abgeschlagenheit nach körperlicher Belastung (engl. post-exertional malaise)
    • Nicht erholsamer Schlaf
    • Kognitive Einschränkungen
    • Orthostatische Intoleranz
    • Die Erschöpfung hängt nicht mit einer organischen Erkrankung oder anhaltender Anspannung zusammen
    • In den meisten Fällen handelt es sich um ein selbstlimitierendes Syndrom

Empfehlung:
Bei geringer bis mäßiger Beeinträchtigung und Fehlen von red flags sollte eine weiterführende Diagnostik nur bei anhaltenden Beschwerden über 12 Wochen angestrebt werden. Eine Überdiagnostik ist zu vermeiden, um eine iatrogene Fixierung hintanzuhalten.


Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • z.B. Symptome im Zusammenhang mit Depression, Herzinsuffizienz, Tumorerkrankungen, schweren Anämien, Stoffwechselerkrankungen, Intoxikation.

Zuordnung
Anamnese:

  • ausgeprägte/ungewöhnliche Belastungsintoleranz (post exertional malaise/PEM), Vorliegen und /oder Verschlechterung anderer chronische Erkrankungen, psychosoziale Umstände, persönliches Verhalten, Risikoverhalten, Schlafqualität, Schnarchen, Körpergewicht, Vorstellungen des Patienten zur Ätiologie des Symptoms, (Dauer)Medikamente
    • Die ausgeprägte Müdigkeit nach COVID-19 erlaubt es oft nicht, Alltagsaktivitäten oder dem Beruf nachzugehen, meist auch in Zusammenhang mit Konzentrationsstörungen
    • Abgrenzung zu anderen Krankheiten: Depressio; Schlafapnoe/ Narkolepsie; neuromuskuläre Erkrankungen u.a. (s. unten)
    • Die Evaluierung kann z.B. durch die Fatigue Assessement Scale unterstützt werden (Abb. 5)
  • Klinische Untersuchung: Körperliche Untersuchung (Abdomen, Lymphregionen, Herz, Puls und Blutdruck, Schleimhäute, Atemwege, Muskeltrophik, -kraft, -tonus, -eigenreflexe
  • Basisdiagnostik: RR, SpO2, ggf. EKG, BZ, BB, CRP
  • Weitere Untersuchungen: Nur bei gegebenem Anlass: Belastungstest, kardiologische Untersuchung (Ergo, Echo), neurologische Begutachtung, ggf. nach Vorbefunden weitere Laborparameter: Elektrolyte, Kreatinin, GFR, Transaminasen, Glucose, TSH, Ferritin, HIV, NNR-Funktion, Immunglobuline

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten nach Ausschluss des potentiell gefährlichen Verlaufs (AGV)
    • Patienten ausreichend Erholung ermöglichen (ggf. durch Krankenstandsmeldung)
    • Nach viralen Erkrankungen sind postvirale Erschöpfungszustände im Rahmen der Rekonvaleszenz häufig und vor allem häufig selbstlimitierend
  • Fachspezifische Abklärung nur bei konkreten Hinweisen
  • Selbstmonitoring und -management (Pulsmesser, Symptomtagebücher), um individuelle Belastungsgrenze zu erkennen (s. dazu Kapitel 12.2. (Pacing), 12.3. (Coping)) (53)

Wichtige Differenzialdiagnosen

  • Kardiale oder pulmonale Erkrankungen
  • Anämie
  • Schilddrüsenfunktionsstörungen
  • Stoffwechselerkrankungen (Diabetes!)
  • Muskuläre Schwäche
  • Überlastungssituationen
  • Psychische Erkrankungen
  • Gestörter Schlaf

Behandlung s. Kap. 12.2. (Pacing) & 12.4. (Symptomorientiere Behandlungsoptionen)

Schwäche/Leistungsminderung (Kapitel 10.2.)

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf (sofortiger Handlungsbedarf)

  • Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (Pulsoxymetrie, Belastungstests)
  • Weitere “red flags”: Vitalzeichen!, rezentes Auftreten; plötzliche oder rasche Zunahme, zusätzliche Symptome (wie Stauungszeichen, Hautkolorit, kognitive Veränderungen, starkes Durstgefühl)

Zuordnung

  • Anamnese (Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Belastungsabhängigkeit):
    • Depressive Symptomatik?
    • Atemnot
    • mGewichtsab-/zunahme, Ödeme
    • Blutungszeichen
    • Fieber, Nachtschweiß
    • Schmerzen (dauerhaft/nur bei Belastung)
    • Schlafanamnese
  • Klinische Untersuchung: fokussierte Basisuntersuchung: Auskultation Herz und Lunge, Palpation, Suche nach Stauungszeichen, Aszites, Hautkolorit
  • Weitere Basisuntersuchungen:
    • SpO2, RR (bei entsprechenden Hinweisen: im Liegen und Stehen oder Schellung-Test (Druckversion, PC-Version)
    • BB, BSG/CRP, BZ, Kreatinin, GPT, GGT, Natrium, Kalium, Calcium, TSH, Harn
    • Belastungstests

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten: Wenn eine erste Abklärung inkl. Labor keine Hinweise auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf zeigt und keine weiteren anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen gefunden werden, kann in Absprache mit der Patient:in mit einer weiterführenden Abklärung zugewartet werden.
    • Zeichen einer begleitenden/ursächlichen Dyspnoe: s. Kapitel 10.4 - Dyspnoe
    • Protrahierte Leistungsminderungen sind auch nach anderen Virusinfekten bekannt (s. Kapitel 10.1.- Fatigue)
    • Klinische Kontrolle beim Hausarzt je nach Situation, zumindest nach 4-6 Wochen. (54) Auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei Verschlechterung ist dokumentiert hinzuweisen!
  • Fachspezifische Abklärung
    • Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen: Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Auch an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien ist zu denken-  s. Kapitel 8.2. Kardiologie
    • Hinweise auf pulmonale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen

Wichtige Differenzialdiagnosen
Muskuläre Dekonditionierung z.B. nach einer protrahierten Erkrankung, Anämie, Adipositas, Skeletterkrankungen, neuromuskuläre Erkrankungen

Behandlung s. Kapitel 12.2. (Pacing), 12.3. (Coping), 12.4. (Symptomorientierte Behandlungsoptionen)

Riech- und Schmeckstörungen (Kapitel 10.3.)

Zuordnung

  • Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens, Verlauf, genaue Symptomatik erfragen: Hyposmie, Dysosmie, Trauma, Chemo- oder Strahlentherapie, Operation? Weitere Symptome (neurologisch oder internistisch)?
  • Klinische Untersuchung: Hinweise auf sinu-nasale Erkrankungen? Orientierende neurologische Untersuchung

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten: Wenn es einen klaren zeitlichen Zusammenhang mit der SARS-CoV-2 Infektion gibt, und Hinweise auf andere Erkrankungen fehlen, kann ohne weiterführende Untersuchung von einer COVID-assoziierten Riechstörung ausgegangen werden.
  • Fachspezifische Abklärung: Ätiologie nicht klärbar, kein Zusammenhang mit COVID-19 herstellbar

Wichtige Differenzialdiagnosen

  • Sinu-nasale Erkrankungen (z.B. chron. Sinusitis, Allergie, Septumdeviation, Rhinopathia gravidarum, Tumoren)
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Andere Infekte (nasal oder systemisch, z.B. Influenza, common-cold)
  • Zentrale Ursachen (z.B. Meningeom, Insult)
  • Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. M. Parkinson, M. Alzheimer)
  • Internistische Erkrankungen (z.B. Leber-, Nieren-, Schilddrüsenerkrankungen)
  • Medikamentös-toxische Einflüsse (z.B. Chemo-, Strahlentherapie)
  • Iatrogen (Neurochirurgische OP, Nasen/NNH-OPs)
  • Angeborene Riechstörung (z.B. Kallmann-Syndrom)
  • Idiopathische Riechstörung (Ausschlussdiagnose!)

Behandlung s. Kap. 12.4.4. (Sensori-neurale Riechstörungen)

Dyspnoe (Kapitel 10.4.)

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung (Pulsoxymetrie, Belastungstests). Bei subjektiver ausgeprägter Atemnot und/oder SpO2-Werten <93% (bei vorbestehender chron. respiratorischer Erkrankung: deutlicher Abfall) besteht akuter Handlungsbedarf. (9)
  • Weitere “red flags”: rezentes (neues) Auftreten; plötzliche oder rasche Zunahme, zusätzliche Symptome (Thoraxschmerz, Husten, Hämoptysen, Fieber, Stauungszeichen, Hautkolorit, EKG- Veränderungen, kognitive Veränderungen)

Zuordnung

  • Anamnese (Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Belastungsabhängigkeit):
    • Tatsächlich Atemnot - oder mangelnde Leistungsfähigkeit, Müdigkeit bis Fatigue? Belastungsintoleranz ohne objektivierbare Dyspnoe?
    • Dyspnoe im Rahmen von Long COVID äußert sich vor allem als Kurzatmigkeit bei Belastung, und findet sich häufiger nach schwerem Verlauf (nach 3 Monaten noch in ca. 40%, siehe Figur 1), aber auch nach nicht-hospitalisiertem Verlauf (in ca. 10%)
    • Frage nach Vorerkrankungen und weiteren Symptomen
    • Einstufung Dyspnoe-Ausmaß: nach NYHA-Klassifikation, Borg-Skala (Abb. 4), mMRC (Abb.6)
  • Klinische Untersuchung:
    • Auskultation Herz und Lunge, Suche nach Stauungszeichen, Hautkolorit, Beurteilung der Atmung mit Objektivierung der Dyspnoe: Atemfrequenz, Sprechen, Belastungstests unter Beobachtung (Gehtest, Stiegensteigen)) und Einstufung nach NYHA, Abgrenzung musk. Schwäche (siehe mMRC-Skala, Abb. 6)
  • Basisdiagnostik: Jedenfalls: SpO2 (auch im Selbstmonitoring!), RR, KBB, CRP
  • Weitere Basisdiagnostik: Bei klinisch objektivierbarer Dyspnoe: Thoraxröntgen, EKG, NTproBNP. Fehlende Hinweise auf kardiale Genese: Spirometrie, ev. D-Dimer bei entsprechenden Verdachtsmomenten.

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten: Wenn eine erste Abklärung keine Hinweise auf reduzierte Leistungsfähigkeit oder sonstige deutlich Beeinträchtigungen erbringt, und keine weiteren anamnestischen und klinischen Anzeichen für strukturelle Erkrankungen gefunden werden, kann in Absprache mit der Patient:in mit einer weiterführenden Abklärung zugewartet werden.
    • Bis zu ca. 6 Wochen nach ambulanter Erkrankung ist eine milde Kurzatmigkeit häufig. Sollte diese anamnestisch bereits gebessert und mild sein, sind bei unauffälligem klinischem Status, unauffälligem Routinelabor und unauffälligem Thorax-Röntgen vorerst keine weiterführenden Untersuchungen erforderlich.
    • Klinische Kontrolle beim Hausarzt je nach Situation, zumindest nach 4-6 Wochen. (54) Auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei Verschlechterung ist dokumentiert hinzuweisen!
  • Fachspezifische Abklärung
    • Hinweise auf kardiale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EBMGA ebd00096): Herzinsuffizienz, KHK, pulmonal-arterielle Hypertension, Arrhythmien. Bei Z.n.COVID-19 ist z.B. auch. an entzündliche oder postentzündliche Ätiologien zu denken s. Kapitel 8.2 Kardiologie
    • Hinweise auf pulmonale Ursachen: Abklärung nach etablierten Routinen (EBMGA ebd00096). Z.n.COVID-19: bei Risikofaktoren oder klinischen Hinweisen (akutes Einsetzen, akute Verschlechterung) Ausschluss einer PE (D-Dimer).
      • bei pathologischem Thorax-Röntgen sowie ausgeprägter Dyspnoe mit Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit oder bei Verschlechterungstendenz ist die fachärztliche Abklärung erforderlich, um Lungenschäden nach COVID-19 zu definieren, wie residuale Pneumonie, organisierende Pneumonie, Hinweise für Fibrose, chronische PE s. Kap. 8.2. Kardiologie und Kap. 8.1. Pneumologie

Wichtige Differenzialdiagnosen:

  • Muskuläre Dekonditionierung z.B. nach einer protrahierten Erkrankung
  • Anämie
  • Adipositas
  • Skeletterkrankungen
  • Neuromuskuläre Erkrankungen

Behandlung s. Kap. 12.2., 12.3., 12.4.1.

Husten (Kapitel 10.5.)

Allgemeines

  • Husten ist sowohl bei einer akuten COVID-19 Erkrankung ein häufiges Symptom und bleibt nach durchgemachter Erkrankung noch bei vielen Patient_innen länger als 3 Monate bestehen.
  • Bis 8 Wochen nach Beschwerdebeginn ist bei Fehlen von red flags von einem postviralen Husten auszugehen, wo außer Anamnese und Status keine weitere Diagnostik notwendig ist.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verläufe:

  • Kombination mit Dyspnoe, Belastungsassoziation, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Stauungszeichen.

Zuordnung

  • Anamnese: Beginn, Dauer und Art des Hustens, Vorgeschichte (Hinweise auf Asthma/COPD, andere vorbestehende Erkrankungen), weitere Symptome, Auswirkungen auf Leistungsfähigkeit und Nachtschlaf, beschwerdefreie Intervalle
  • Klinische Untersuchung: Auskultation von Herz und Lunge, Beurteilung des Oberbauchs (Reflux), s. dazu DEGAM Leitlinie Husten und EBMGA ebd00095
  • Basisdiagnostik: KBB, CRP bei Verdacht auf bakterielle Infektion
  • Weitere Untersuchungen: Lungenfunktion mit Broncholyse, CP, ev. D-Dimer, weitere Bildgebung (bei V.a. Pulmonalembolie – klinisch bzw. bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren)

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten: wenn keine Hinweise auf eine organisch-strukturelle Erkrankung gefunden werden, und die Beeinträchtigung nur mäßig ist, kann zugewartet werden (Grenze: 8 Wochen). Regelmäßige Kontrollen und die Wiedervorstellung bei Verschlechterung oder zusätzlicher Symptomatik werden vereinbart und dokumentiert.
  • Fachspezifische Abklärung: Bei belastender Symptomatik, die mit den angeführten Mitteln nicht erklärt und behandelt werden kann erfolgt die Zuweisung an die entsprechend der Ergebnisse aus Anamnese und Untersuchung geeignete Stelle.

Wichtige Differenzialdiagnosen ohne Zusammenhang mit Covid-19:

Behandlung s. Kap. 12.4.3. Husten

Empfehlung
Unerklärter oder therapieresistenter Husten sollte jedenfalls nach einer Beschwerdedauer von mehr als 8 Wochen fachspezifisch abgeklärt werden.

Thorakale Beschwerden (Kapitel 10.6.)

Allgemeines

  • Thorakale Beschwerden ohne einer der bekannten organischen Ursachen treten nach COVID-19 nicht selten auf. Physiotherapeutische Untersuchungen erbringen Hinweise für eine Einschränkung der Zwerchfellmobilität auf eine Muskelschwäche der Atemmuskulatur.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • Hinweise für instabile Situation? (Z.B.: akutes Koronarsyndrom, Pulmonalembolie…)
    • Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1) (Schock-Index = Pulsfrequenz / systolischer Blutdruck)
    • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
    • Kaltschweißigkeit
    • aktuelle Ruhedyspnoe (s. Kapitel 10.4. Dyspnoe)
    • ausgeprägte Angst des Patienten
  • Weitere „red flags“:
    • Fieber, starke Schmerzen, beeinträchtigte Atmung
    • Typische Angina pectoris, insbesonders mit Crescendo Charakter

Zuordnung (stabile Situation)

  • Anamnese: Schmerzcharakteristik, Zeitpunkt des Auftretens, Dynamik, Atemabhängigkeit, Belastungsabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Leistungsminderung, Dyspnoe, Dyspepsie, Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme. Frage nach Verlauf der Akuterkrankung (Hinweise auf kardiale oder pulmonale Beteiligung?)
  • Klinische Untersuchung: fokussierte Basisuntersuchung: Inspektion, Auskultation Herz und Lunge, Palpation des Thorax (Rippen, WS), dynamische Untersuchung des Oberkörpers und der oberen Extremitäten, Hautkolorit, Palpation des Oberbauchs
  • Basisuntersuchung: RR, 12 Kanal-EKG (wenn kardiale Ursache klinisch nicht ausschließbar), Belastungstests, Thoraxröntgen (wenn pulmonale Ursache nicht ausschließbar). D-Dimer, CRP, BB nur bei entsprechenden Hinweisen und Verdachtsmomenten.

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten:
    • Nach sicherem Ausschluss von red flags kann bei gutem klinischen Zustandsbild und fehlenden Hinweisen für reversible organspezifische Ursachen eine symptomatische Therapie entsprechend der vermuteten Pathogenese etabliert werden
  • Fachspezifische Abklärung
    • Hinweise auf kardiale Ursachen:
      • Abklärung nach etablierten Routinen (EBMGA ebd00062) s. Kapitel 8.2. Kardiologie -  Besonders zu beachten: Myokardischämie (EKG), entzündliche Herzerkrankungen
    • Hinweise auf pulmonale Ursachen:
    • Insbesondere bei gemeinsamem Auftreten mit Dyspnoe/Tachypnoe (s. Kapitel 10.4. Dyspnoe):
      • Akute Lungenembolie (D-Dimer), Pneumothorax, Pleuritis
    • Hinweise auf muskuloskelettale Ursachen:
      • Bewegungsmangel (Isolierung, Kontaktreduktionsmaßnahmen)
      • Patient_innen nach schwerem Verlauf (Hospitalisierung): Folge von Muskelabbau durch Immobilisierung

Wichtige Differenzialdiagnosen ohne Zusammenhang mit Covid-19:

  • Muskuloskelettale Probleme
  • Gastrointestinale (Reflux, Zwerchfellhernie, Ulcus, …)
  • Psychogene Ursachen.
  • Kombinationen sind, möglich.

Behandlung s. Kap. 12.4.8. Weitere funktionelle Störungen und Symptome

Störungen der Hirnleistung (Kapitel 10.7.)

Allgemeines

  • Es kann sich hierbei um Probleme in folgenden Bereichen handeln:
    • Kognitive Symptome (Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen, deduktives Denken, Orientierung, Sprache, Gedächtnis, räumlich-visuelle und viso-motorische und -konstruktive Fähigkeiten)
    • Gedächtnisprobleme (“Arbeitsgedächtnis” - Kurzzeitgedächtnis)
    • Leichte kognitive Beeinträchtigungen im Sinne eines mild Cognitive Impairments (subjektive oder objektive Verschlechterung der prämorbiden Leistungsfähigkeit in einem oder mehreren Bereichen)
    • Höhergradiges Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigungen mit Krankheitswert

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • Plötzliche deutliche Verschlechterung oder akutes Neu-Auftreten,
  • Auftreten multifokaler oder zentral neurologischer Symptome
  • Hinweis auf reversible Ursache oder progrediente (Akut-)Erkrankung?
    • TIA bzw. Schlaganfall
    • Akute Erkrankung (z.B. Enzephalitis)
    • Hypoglykämie
    • Akutes Delir
    • Kognitive Verlangsamung im Rahmen einer schweren depressiven Episode (Suizidale Gefährdung?)
    • Denkhemmung im Rahmen einer schizophrenen Psychose

Zuordnung

  • Anamnese: Nach Ausschluss von “red flags” - mit Fremdanamnese wenn möglich
    • inkl. Medikamenten - und Drogenanamnese sowie psychiatrischer Exploration
  • Klinische Untersuchung: gezielter neurologischer Status
  • Basisdiagnostik

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten
    • Nach Ausschluss potenziell gefährlicher Verläufe und reversibler Ursachen, eine schrittweise Besserung ist in den meisten Fällen zu erwarten.
  • Fachspezifische Abklärung:
    • Bei Verdacht auf ein akutes zerebrales Geschehen oder akute reversible Ursache
    • Bei gesicherter Neu-Manifestation/ Therapieresistenz einer objektivierbaren neurokognitiven Störung im Rahmen eines Long COVID-Syndroms (MMS, MoCA).
    • Bei Persistenz der kognitiven Einschränkungen > 12 Wochen sollte jedenfalls eine Re- Evaluation (ggf. auch psychiatrisch) erfolgen

Wichtige Differentialdiagnosen

  • In Zusammenhang mit COVID-19:
    • Depression
    • Biorhythmus-Störung (Insomnie, fehlende Tagesstruktur)
    • Andere organspezifische Ursachen als Folge von COVID-19
    • Folgen eines Delirs i.R. der schweren Erkrankung
    • Irreversible Schädigungen z.B. i.R. einer Hypoxämie/ARDS
  • bekannte Assoziation mit COVID-19
    • Somatische Ursachen z.B. Anämie, respiratorische Insuffizienz, Schilddrüsenfehlfunktion und metabolische Störungen,
    • (Meningo-) Enzephalitis anderer Ursache (u.a. ZNS-Infektionen z.B. Lyme-Borreliose)
    • Unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten oder anderen Substanzen
    • Klinische Manifestation einer subklinischen Gehirnerkrankung (mit und ohne Assoziation zu COVID-19)
    • Somatisierung

Behandlung s. Kap. 12 Behandlung

Schwindel ("Dizziness") (Kapitel 10.8.)

Allgemeines

  • Primär ist zwischen einem gerichteten (Vertigo, Dreh- oder Schwankschwindel) (EBMGA ebd00777) oder ungerichteten Schwindel im Sinne leichter Benommenheit (“dizziness”) zu unterscheiden.
  • Im Zusammenhang mit COVID-19 steht eher der ungerichtete Schwindel („dizziness“), als die eigentliche Vertigo.

    Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf (sofortiger Handlungsbedarf)

    • Relevante akute Beeinträchtigung - Vigilanz?
    • Charakter (Dreh- oder Schwankschwindel), Symptomdynamik (akut oder länger bestehend, plötzlich oder allmählich)
    • Basiserhebung Vitalparameter (RR, HF rhythmisch?!, Sp02+AF, BZ)
    • Auftreten gemeinsam mit anderen, multifokalen oder zentral neurologischen Symptomen?
      • Herzrhythmusstörung
      • TIA bzw. Schlaganfall
      • Zerebrovaskuläre (vertebrobasiliäre) Insuffizienz
      • Hypoglykämie
      • Dehydratation

    Zuordnung

    • Anamnese:
      • Hinweise auf gerichteten Schwindel - Lageabhängigkeit, Bewegungsabhängigkeit, Provokationsmöglichkeit?
      • Differenzierung Gleichgewichtsstörung/Schwindel/Kreislauflabilität
      • Sturz- bzw. (gerichtete) Fallneigung?
      • Dauer: rezidivierend? persistierend?
      • Erfassung der subjektiven und objektiven Beeinträchtigung
    • Klinische Untersuchung:
      • Auskultation, gezielter neurologischer Status
      • Auflösung/Provokation durch Lagerungsmanöver möglich? (BPLS)
    • Basisdiagnostik
      • EKG bei V.a. Herzrhythmusstörung, Blutdruckmessung inklusive liegend/stehend → “verkürzter Schellong - 3min aktiv stehend) (Schellong-Test: Druckversion, PC-Version)

    Procedere

    • Abwartendes Offenhalten
      • Wenn keine zusätzlichen Symptome und keine red flags vorliegen, die beschriebene Basisuntersuchung ohne Ergebnis bleibt und die Beschwerden den Alltag nicht wesentlich beeinflussen, kann beim ungerichteten Schwindel auf eine weiterführende Diagnostik verzichtet werden.
      • Dies gilt insbesondere, wenn die Störung erst im Gefolge der COVID-19 aufgetreten ist.
    • Fachspezifische Diagnostik

    Differenzialdiagnosen in Zusammenhang mit COVID-19 z.B.

    Wichtige Differentialdiagnosen

    • Ohne bekannte Assoziation mit COVID-19
      • Dehydratation, Anämie
      • Verspannungen der Nackenmuskulatur
      • Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
      • Kreislaufschwäche (siehe Kapitel 10.9 Kreislauflabilität)
      • Neuritis vestibularis, M. Menière
      • Altersassoziierte unspezifische Schwindelsymptomatik
      • Polypharmazie
      • Angst/Panik
      • Andere neurologische Ursachen (z.B. MS, Epilepsie, Polyneuropathie)
      • Andere aktive/akute Infektionen oder Erkrankungen (Schilddrüsendysfunktion, Hypo- oder Hypertonie)

    Behandlung s. Kap. 12.4.5. Orthostatische Dysregulation

Kreislauflabilität (Kapitel 10.9.)

Allgemeines

  • Kreislaufregulationsstörungen sind vor allem in den ersten Wochen nach der Infektion mit SARS- CoV-2 nicht selten beschrieben. Sie müssen von organischen, vor allem kardialen Krankheiten (auch: mögliche kardiologische Folgen von COVID-19) abgegrenzt werden.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • Plötzliche Einschränkung des Bewusstseins/Bewusstlosigkeit?
  • Bei Synkope subjektive und objektive Beeinträchtigung (Vitalparameter: RR, HF, AF, sSpO2, Blutzucker und Körpertemperatur)
  • Weitere “red flags”: Arrhythmie, Stauungszeichen, Hautkolorit blass oder zyanotisch, neurologische Symptomatik

Zuordnung

  • Anamnese: Differenzierung Schwindel, Gleichgewichtsstörung, Kreislauflabilität (orthostatische Komponente?)
    • Prodrome? Unter körperlicher Anstrengung? Potenzielle vasovagale Auslöser bzw. situativ erklärbar?
    • Dauermedikation? Neue Medikation? Trinkmenge? Alkohol und Drogen?
  • Klinische Untersuchung: Auskultation Herz/Lunge, Blutdruckmessung (inkl. liegend/stehend! → “verkürzter Schellong” - 3 min aktiv stehend) (Schellong-Test: DruckversionPC-Version), Zeichen für Dehydratation, Hinweise auf kardiorespiratorische Ursachen (Hautkolorit, Stauungszeichen, Anämie?)
  • Basisdiagnostik: Basislabor inkl. BSG/CRP, EKG

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten:
    • Keine Hinweise auf organische Ursachen in der Basisabklärung, Beschwerden im Zusammenhang mit COVID-19 aufgetreten: es kann unter allgemeinen Maßnahmen (Bewegung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr etc.) die Besserung abgewartet werden. Die Patient:innen sollten informiert werden, sich bei Verschlechterung oder zusätzlich auftretenden Symptomen wieder vorzustellen.
  • Fachspezifische Abklärung:

Wichtige Differenzialdiagnosen

  • In Zusammenhang mit COVID-19 z.B.:
    • Postinfektiös: Postural Tachykardia Syndrom (POTS): Orthostaseintoleranz, Tachykardie bei Orthostase, Palpitationen, Schwindelgefühl, Sehstörungen, Präsynkopen und Belastungsintoleranz sind typisch (siehe auch POTS, Zusatz Autonome Dysfunktion)
    • Kardiale Genese nach COVID-19 (aber auch unabhängig davon möglich): Herzrhythmusstörungen; Myokarditis, Herzinsuffizienz, postinfektiöse Thyreoiditis, postinfektiöse Fatigue (siehe auch Chronisches Erschöpfungssyndrom)
  • Ohne bekannte Assoziation mit COVID-19 z.B.:
    • Dehydratation bzw. Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie), Anämie
    • Andere aktive Infektionen
    • Unerwünschte Neben- oder Wechselwirkung bei Polypharmazie
    • Somatisierendes Verhalten im Rahmen einer psychischen Erkrankung (z.B.Angst/Depression)
    • Schilddrüsendysfunktion
    • Multifaktoriell, unspezifisch (siehe auch: EbM Guidelines: Stürze beim älteren Menschen)

Behandlung s. Kap. 12.2. Pacing, 12.4.5. Orhtostatische Dysregulation

Schlafstörung (Kapitel 10.10.)

Allgemeines

  • Post-COVID-19 werden Schlafprobleme häufig beschrieben. Die Ursachen sind vielfältig und bisher nicht sicher spezifisch mit der Virus-Erkrankung assoziiert. (8)

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf (sofortiger Handlungsbedarf):

  • Red flags: Ausgeprägt depressive, manische oder psychotische Komponente, schädlicher Medikamenten- oder Drogenkonsum

Zuordnung

  • EBMGA ebd00647, DEGAM Leitlinie Insomnie beim Erwachsenen
  • Anamnese: subjektiv zeitlicher Zusammenhang mit COVID-19 oder Verstärkung vorbestehender Beschwerden.
    • Ein- oder Durchschlafstörung, Störung des Schlafrhythmus, Tagesmüdigkeit
    • Atemaussetzer - auch ohne Schnarchen (Fremdanamnese), Schlaf tagsüber
    • Fragen nach negativen Gedanken, Gedankenkreisen, Angst, Aufgeregtheit. Gefragt wird auch nach Schlafgewohnheiten, Lebensstil incl. Medikamenten, psychosozialen belastenden Faktoren mit oder ohne Zusammenhang mit der Pandemie, und störenden körperlichen Sensationen (Juckreiz, Schmerzen, restless legs, Atemnot etc.). S. LL Schlafstörung, Sorgen bezüglich eines eventuell behindernden Verlaufs von COVID-19.
  • Klinische Untersuchung: HNO-Bereich, BMI, RR
  • Weitere Untersuchungen: nur bei Hinweisen auf somatische Ursache: Schlaftagebuch, Schlaflabor

Differentialdiagnosen

Behandlung s. Kap.12.4.2. Leistungseinschränkung/Fatigue

Nerven- und Muskelaffektionen (Kapitel 10.11.)

Allgemeines

  • Myalgien kommen im Akutstadium der COVID-Infektion häufig vor.

Ausschluss potenziell gefährlicher Verlauf

  • Sensible Defizite, motorische Defizite, Paresen, Bewusstseinseintrübungen, kognitive Defizite, Wesensveränderung, Agitation & Delir, Sehverschlechterung, Bewegungsstörungen, Sprachstörungen, Schluckstörungen, Koordinationsstörungen, (nicht-) konvulsive Anfälle, Urin- und Stuhlinkontinenz, kardiovaskuläre Komplikationen, Arrhythmien, respiratorische Insuffizienz
  • Blasse, kalte Extremität, bei deutlich unterschiedlichen Fußpulsen, Schmerzen oder Schwellung, rote, dicke Extremität im Seitenvergleich

Zuordnung

  • Anamnese
    • Zeitpunkt des Auftretens, Lokalisation, Dauer, Dynamik, Belastungsabhängigkeit, Provokations-/ Linderungsfaktoren, Ansprechbarkeit auf Schmerztherapie
    • Bewegungsanamnese
    • Weitere Symptome (besonders Fatigue, chronische Schmerzen)
    • Vorerkrankungen, Spitalsaufenthalt, Familienanamnese, Medikamente (z.B. Statine), Alkohol, andere toxische Einwirkungen (s. dazu „periphere Neuropathie“ EBMGA ebd00725)
  • Klinische Untersuchung zur Objektivierung der subjektiv empfundenen Beschwerden:
    • Je nach Anamnese: Suche nach Zeichen zugrundeliegender Erkrankungen - (Differenzialdiagnosen s. weiter unten)
    • Sorgfältige klinische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Kraft, Reflexe und Durchblutung im Seitenvergleich
  • Basisuntersuchungen:
    • Labor: BB, BZ, ev. CRP-, D-Dimer- Schnelltest bei konkreten klinischen Hinweisen, ev. CK
    • Weitere Laborwerte sowie Anwendung von bildgebenden und apparativen Verfahren je nach Verdachtsdiagnose

Procedere

  • Abwartendes Offenhalten:
    • Bei fehlenden red flags und ohne Hinweisen auf neurologische/internistische/orthopädische Pathologien: in Absprache mit den Patient:innen Zuwarten möglich.
    • Eine klinische Kontrolle je nach Zustandsbild. Bei Persistenz über 12 Wochen Re- Evaluierung empfohlen. Auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei Verschlechterung ist dokumentiert hinzuweisen!
  • Fachspezifische Abklärung
    • Critical-Illness-Neuromyopathie (ICU – Aufenthalt? Dauer ICU-Aufenthalt? Muskelatrophien? Areflexie?)
    • Rhabdomyolyse (wenn CK > 10000 U/L, Nierenverschlechterung, Harn braun)
    • Guillain-Barré-Syndrom (Von distal symmetrisch aufsteigende Par- und Hypästhesien bis hin zu schweren Tetraparesen. Auch bilaterale Fazialisparesen, Augenmuskelparesen oder Miller-Fisher-Syndrom. Respiratorische Insuffizienz)
    • Konus-, Kauda-Syndrom, Reithosenanästhesie
    • TVT, PAVK

Wichtige Differentialdiagnosen ohne Zusammenhang mit Covid-19:

  • Persistenz der Schwäche und Muskelatrophie nach Spitalsaufenthalt oder ICU
  • (Verschlechterung eines vorbestehenden) muskuloskelettalen Schmerz-Syndroms, Wirbelsäulen-, Gelenksbeschwerden
  • Arthritis, Arthrose, rheumatologische Erkrankungen
  • Pgolyneuropathie, z.B. im Rahmen von Diabetes mellitus Typ II, Hypothyreose, Alkoholabusus, Vit. B12-Mangel (selten B6, B1, E), hereditär, bei HIV-Infektion
  • Myositis, Dermatomyositis, systemische Autoimmunerkrankung
  • Medikamentennebenwirkungen (insbesondere Statine, Ciprofloxacin, Bisphosphonate, Aromatasehemmer, Fibrate)
  • Myopathien, Schilddrüsenerkrankung, Nebenniereninsuffizienz, Vitaminmangel, Leber- oder Nierenerkrankungen, Elektrolyt-Verschiebungen, Krebserkrankungen
  • Nerven- und Muskelaffektionen im Rahmen des chronischen Erschöpfungssyndroms (ME/CFS), Fibromyalgie-Syndrom, Restless-Leg-Syndrom
  • Nerven- und Muskelaffektionen im Rahmen von Long-COVID
  • Verschlechterung der körperlichen Belastbarkeit wegen z.B. Bewegungsmangel/ vermehrtes Sitzen während der Pandemiemaßnahmen und psychischen Faktoren

Behandlung s. Kap. 12.4.6. Nerven- und Muskelschmerzen

Referenzen

8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE guideline (NG188): COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 18.12.2020.
9. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020;370:m3026.
10. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, Graham MS, Penfold RS, Bowyer RC, et al. Attributes and predictors of long COVID. Nature Medicine. 2021;27(4):626-31.
23. Debeaumont D, Boujibar F, Ferrand-Devouge E, Artaud-Macari E, Tamion F, Gravier FE, et al. Cardiopulmonary Exercise Testing to Assess Persistent Symptoms at 6 Months in People With COVID-19 Who Survived Hospitalization - A Pilot Study. Phys Ther. 2021.
53. Mohr A, Dannerbeck L, Lange TJ, Pfeifer M, Blaas S, Salzberger B, et al. Cardiopulmonary exercise pattern in patients with persistent dyspnoea after recovery from COVID-19. Multidiscip Respir Med. 2021;16(1):732.
54. Shah W, Hillman T, Playford ED, Hishmeh L. Managing the long term effects of covid-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. BMJ. 2021;372:n136

 

Für ausführlichere Informationen siehe das jeweilige Kapitel der Langversion der Leitlinie:

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  3. 11 Okt

    Wissenschaft im Wirtshaus: Bakterien im Trinkwasser – Freunde oder Feinde?

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    Mautwirtshaus / Bühne Mayer, Kaiserin Elisabethstraße 22, 2340 Mödling