Zusatz Chronisches Erschöpfungssyndrom

Der wesentlichste Ansatz, das so genannte Pacing, wird in einem gesonderten Kapitel beschrieben (Kapitel 12.2)

Nicht medikamentösen Maßnahmen sollte der Vorzug gegeben werden, sie werden im Folgenden beschrieben.

Spezifische medikamentöse  Behandlungsansätze sollen erst nach Ausschluss anderer Symptomursachen erwogen werden, und wenn die übliche Besserung nach etwa 12 Wochen ausbleibt, oder die Beschwerden ungewöhnlich ausgeprägt sind. Für alle anderen Situationen: s. Leitlinienkapitel „postinfektiöse Müdigkeit“.

Grund: Medikamentöse Ansätze sind unzureichend abgesichert. Für die Anwendung in der Primärversorgung sind sie daher nicht gut geeignet. Eine Kostenübernahme durch die Kassen in den genannten Indikation ist derzeit aufgrund der fehlenden Evidenz nicht vorgesehen.  Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind sorgfältig zu beobachten.

1. Orthostatische Dysregulation

Hier machen oft folgende nicht-medikamentöse Maßnahmen Sinn:

1) Ausreichende Trinkmenge (mind. 3l/Tag) mit regelmäßiger Flüssigkeitszufuhr, insbesondere ausreichende Trinkmenge vor dem ersten morgendlichen Aufrichten (bis 500ml plus Salz, dann 10 Minuten warten)[14].

2) Ausreichende Salzzufuhr, ca. 8g/Tag[15]. Rezept für eine Elektrolytlösung zum Trinken, über den Tag verteilt, vor allem am Vormittag[16]: 1l Wasser (für Geschmack z.B. Tee, Dicksaft,...), 3,5g Natriumchlorid, 2,5g Kaliumchlorid, 2,9g Tri-Natriumzitrat, 20g Glucose. Alternativ ist auch 250ml Fruchtsaft, verdünnt auf 1l, mit 2-3g Kochsalz, möglich.

3) Langsames Aufstehen.

4) Kräftigen der Wadenmuskulatur.

5) Verwenden von Stützstrümpfen (müssen bis zum Oberschenkel gehen) bzw. Kompressionshosen[17].

6) Bei Hitze kalte Fußbäder.

7) Verzicht auf Alkohol, wenig Kaffee.

8) Mehrere kleine Mahlzeiten.

9) Hochlagern der Beine bei kognitiver Aktivität.

Medikamentöse Optionen werden gelegentlich eingesetzt[18]^,[19]. Dies ist oft Trial and Error, Kontraindikationen, Effekt und Verträglichkeit müssen beachtet werden.  Für keinen der genannten Ansätze ist bisher belastbare Evidenz aus Studien verfügbar .Der Einsatz sollte dem spezialisierten Bereich vorbehalten bleiben, sie sind nicht erstattungsfähig.  Die Medikationen werden zur Information an dieser Stelle dennoch beschrieben.

a) Mestinon (Literaturlink Raj SR et al. Acetylcholinesterase inhibition improves tachycardia in postural tachycardia syndrome. Circulation 2005; 111:2734). Ca. 40% der Patient_innen vertragen die Medikation nicht, bei Nebenwirkungen wieder absetzen. Mögliche Nebenwirkungen sind z.B. Durchfall, verstärkter Speichelfluß, verstärktes Schwitzen, Faszikulationen.

b) Ivabradin, das im Gegensatz zu Betablockern spezifisch auf die Herzfrequenz wirkt (Literaturlink Tahir F et al. Ivabradine in Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: A Review of the Literature. Cureus 2020; 12:e7868). Regelmäßiges Messen von Puls und Blutdruck, bei Herzfrequenz regelmäßig unter 50 muss die weitere Einnahme überdacht werden. Nächtliche Einnahme nur bei nächtlicher Tachykardie.

3) Fludrocortison, ein Mineralkortikoid, das die Flüssigkeitsausscheidung reguliert. Eine Woche nach Beginn und eine Woche nach Änderung der Dosis müssen die Elektrolyte kontrolliert werden. Mögliche Nebenwirkungen sind z.B. Kopfschmerzen, Ödeme, Hypertension, Depression. Die Einnahme kann prinzipiell auch punktuell erfolgen, wenn längeres Stehen/Gehen notwendig ist.

4) Midodrin, ein selektiver Alpha-1-Agonist, der den Blutdruck im Stehen steigert (Literaturlink Low PA et al. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997; 277:1046). Eine relevante Nebenwirkung kann ein Anstieg des Blutdrucks im Liegen sein, die Einnahme sollte daher in zeitlichem Abstand (3-4 Stunde) zu längerem Liegen erfolgen. Es kann auch zu z.B. Problemen mit der Miktion und Kribbelparästhesien kommen.

5) Catapresan bei hyperadrenergen Schüben (Kaltschweißigkeit, Tremor, Ängstlichkeit). Mögliche Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, niedriger Blutdruck, depressive Verstimmung oder Schlafprobleme. Eine Einnahme bei AV-Block, Depression oder Raynaud-Syndrom darf nicht erfolgen.

2. Mastzellaktivierungssyndrom

Generell zeigt ein Versuch mit Antihistaminika oft einen Effekt[20].

Ein Therapieversuch (Literaturlink Molderings GJ et al. Pharmacological treatment options for mast cell activation disease. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2016; 389: 671) kann gemacht werden, und kann eine diagnostische Hilfe sein– auch hier handelt es sich um Erfahrungswissen: Vitamin C 500mg 1-0-1, Zink 30mg 0-0-1, Quercetin, eventuell Daosin zu den Mahlzeiten. Montelukast wird bei Atemproblemen gelegentlich versucht.

Zusätzlich gibt es noch folgende medikamentöse Möglichkeiten zur Mastzellstabilisierung: Cromoglizinsäure (200 mg 1-1-1), Alphaliponsäure (Beginn mit 200mg 1-0-1, weitere Steigerung alle 14 Tage je nach Wirkung/Verträglichkeit, maximal 600mg 1-0-1/Tag).

Auf eine histaminarme Ernährung sollte geachtet werden[21]. Wenn sich nach 2-3 Wochen keine deutliche Verbesserung ergibt, kann diese Therapie wieder beendet werden, wobei auf eine damit verbundene Verschlechterung geachtet werden sollte.

3. Kognitive Dysfunktion

Die Therapie orientiert sich an der Behandlung von POTS und MCAS, wo kognitive Probleme häufig vorkommen, bzw. auch bei angenommener Neuroinflammation mit dem Einsatz von Low Dose Naltrexon.

Einigen Berichten zufolge kann auch Fluvoxamin[22] über eine Reduktion der Inflammation einen Effekt haben. Erfahrungsgemäß kommt es oft zu therapielimitierenden Nebenwirkungen wie innerer Anspannung. Auf zahlreiche medikamentöse Wechselwirkungen muss geachtet werden, auch auf die verstärkte Wirkung von Koffein.

4. Akute Verschlechterung

Bei einer akuten, deutlichen Verschlechterung des Zustandes (Crash), insbesondere dann, wenn auch der Schlaf schlechter wird (viele Patient_innen berichten, dass bei Überanstrengung trotz massiver Erschöpfung der Schlaf schlechter möglich ist), kann ein kurzfristiger Einsatz von Benzodiazepinen, z.B. Temesta, sinnvoll sein. (cave: Abhängigkeitsentwicklung!!)

5.  Weitere Behandlungsansätze

Cortison und Nahrungsergänzungsmittel

Für Cortison zeigt sich bei ME/CFS kein Effekt. Eine Stoß-Therapie, z.B. mit Dexamethason 0,5mg 3xtgl für 2 Tage, 2xtgl für 2 Tage, 1xtgl für 2 Tage, wird gelegentlich versucht, anhaltende Verbesserungen treten meist nicht auf. Eine Gabe von Cortison ist aus meiner Sicht bei möglicher Viruspersistenz ohne verfügbares Virostatikum zurückhaltend zu sehen.

Es gibt keinen Beleg für die Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmitteln.  Eigene Erfahrungen liefern keine Hinweise auf eine Wirksamkeit.

5. Therapieversuche, die pragmatisch von ME/CFS abgeleitet werden

Therapieversuche, die sich aus der Behandlung von ME/CFS ableiten, können überlegt werden. Hierzu zählen Low Dose Naltrexon (LDN)[23]^,[24] bzw. Low Dose Aripiprazol (LDA)[25].

Nachdem gelegentlich Schlafprobleme auftreten, kann in diesem Fall die Einnahme auch in der Früh erfolgen. Gelegentlich kann es zu Problemen mit der Verdauung kommen, die Verträglichkeit ist im Normalfall aber gut.

LDN hat einen modulierenden Effekt auf Mikroglia[26]. Neuroinflammation mit Aktivierung der Mikroglia wurde bei Long Covid beschrieben[27]^,[28].

LDA wirkt erfahrungsgemäß vor allem auf kognitive Symptome und die Reizempfindlichkeit.

6. Weitere diskutierte Ansätze

Diese sind Gegenstand der Forschung, die folgenden Ausführungen dienen der Information über mögliche Entwicklungen und sind keine Behandlungsempfehlungen.

6.1 Autoantikörper

Inwieweit die von ME/CFS bzw. auch POTS bekannten Autoantikörper gegen cholinerge und muskarinerge Rezeptoren[29]^,[30] eine Rolle spielen, wird sich zeigen. Eine erste Studie konnte hier Hinweise bringen[31].

In meiner Erfahrung mit ME/CFS kann bei positivem Nachweis eine Therapie mit i.v. Immunglobulinen hilfreich sein. Der Effekt muss natürlich kritisch beurteilt werden. Für POTS wurde über den Effekt einer immunmodulierenden Therapie berichtet[32]. 

Die Relevanz dieser Autoantikörper zeigt sich auch in den berichteten Effekten von BC007, einem Aptamer, das diese Antikörper entfernen kann[33]. Hier sind die Ergebnisse der geplanten Studie abzuwarten, BC007 ist nicht verfügbar.

6.2 Small Fiber Neuropathie

Gleiches gilt für den Nachweis einer Small Fiber Neuropathie (SFN), die bei ME/CFS oft eine der Grundlagen für die autonome Dysfunktion ist[34]. Die Small Fiber Neuropathie wurde in Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Infektion[35] bzw. auch Long Covid[36]^,[37] bereits beschrieben.

Klinische Hinweise, wie distal reduziertes Temperaturempfinden, Kreislaufregulationsprobleme, Sicca-Symptomatik, Miktionsprobleme, Veränderungen des Schwitzens, eingeschränkte Temperaturregulation finden sich bei Long Covid ebenfalls häufig.

Auch bei autoimmuner Small Fiber Neuropathie gibt es Versuche mit IvIg[38]^,[39]. Studien waren hier oft negativ, wobei oft, z.B. bei einer zuletzt publizierten, die Verabreichungsdauer sehr kurz (2 Monate) war[40]. IvIg „reparieren“ ja die Small Fibers nicht, sie sollen nur die Schädigung verhindern und damit eine Regeneration ermöglichen.

Durch die oft späte Diagnosestellung könnte eventuell eine längere Gabe notwendig sein, um einen Effekt zu sehen, im Gegensatz zu beispielsweise Guillain Barré Syndrom, das ja klinisch/elektrophysiologisch sehr schnell entdeckt wird.

6.3 Endotheliale Dysfunktion

Eine Schädigung des Endothels durch SARS-CoV-2 ist bekannt. Es kann hier zu mikrothrombotischen Komplikationen kommen[41]^,[42]. Dieser Mechanismus könnte auch für Probleme bei Long Covid schuldhaft sein. Interessant ist, dass eine Beeinflussung von Fractalkin (CX3CL1) hypothetisch einen Effekt haben könnte[43]. Der Einsatz von Statinen reduziert Fractalkin[44].

Eine niedrig dosierte Plättchenaggregationshemmung[45], z.B. mit TASS 50-100mg 0-1-0, in Kombination mit einem Statin, z.B. Atorvastatin 10mg 0-0-1, gegebenenfalls mit weiterer Steigerung (ich habe bei 40mg oft sehr gute Effekte gesehen, wenn 10-20mg nicht ausreichen).

Bei ME/CFS wurde eine endotheliale Dysfunktion mit oxidativem Stress beschrieben[46]. Fenofibrat könnte den oxidativen Stress am Endothel reduzieren[47]. Aufgrund dieser Überlegungen wird Fenofibrat manchmal alternativ zu Statinen versucht, wenn damit Nebenwirkungen auftreten oder kein Effekt zu erzielen ist.

7. Pacing 

Mehr dazu: Zusatz Pacing, Leitlinienkapitel 12.2

Der wesentlichste Punkt der Behandlung von Long Covid ist das Pacing, also Aktivität in dem Rahmen, wo keine Verschlechterung des Zustandes auftritt[50]^,[51].

Dies ist nicht intuitiv, da ja bei den meisten Erkrankungen Trainingstherapie hilft – hier hat sie aber den gegenteiligen Effekt. In meiner Erfahrung mit ME/CFS hat Überaktivität in der Frühphase der Erkrankung dann zur Chronifizierung geführt.

Für Pacing gibt es zahlreiche gute Tipps[52]. Wichtig ist das Erkennen der eigenen Grenzen, um ein Überschreiten zu vermeiden.

Hier kann das Verwenden einer Pulsuhr hilfreich sein. Anhaltspunkt ist ein Wert von 60% der anaeroben Schwelle (also 60% von 220 minus Lebensalter), dies sollte bei normaler Alltagsaktivität nicht überschritten werden. Wenn der Puls zu deutlich ansteigt, ist eine Pause notwendig.

Ziel aller Maßnahmen ist eine Stabilisierung und dann eine langsame Besserung der Symptome. Generell ist die Prognose bei postviraler Fatigue gut, wenn auch die Rekonvaleszenz mehrere Monate dauern kann[53]. Eine Chronifizierung zu ME/CFS muss unbedingt vermieden werden.